Выберите нужное положение больного геморроем на операционном столе

Обновлено: 04.05.2024

Цель занятия : ознакомиться с основами проктологии, клиническими проявлениями и методами диагностики наиболее распространенных заболеваний прямой кишки (геморрой, выпадение, трещины, рак прямой кишки, хронический парапроктит), разобрать вопросы тактики и хирургического лечения отдельных нозологических форм, а также вопросы профилактики заболеваний прямой кишки. Учебная цель занятия направлена на формирование компетенций: ПК-5 – готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания. ПК-6 – способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний нозологических форм в соответствии с МКБ – Х пересмотра. ПК-8 способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.

Студенты должны знать

Этиологию, патогенез и клинические проявления наиболее распространенных заболеваний прямой кишки (острый и хронический геморрой, анальная трещина, выпадения прямой кишки, парапроктит, рак).

Основные методы обследования проктологических больных.

Основные принципы предоперационной подготовки пациентов с заболеваниями прямой кишки.

Показания и противопоказания к оперативному лечению заболеваний прямой кишки.

Современные методы оперативного лечения этой патологии.

Основные принципы послеоперационного ведения данных больных.

Студенты должны уметь

Проводить пальцевое ректальное исследование.

Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования больных.

Студенты должны владеть

Методикой обследования проктологических больных.

и анализу жалоб па-

тов осмотра, лабора-

в целях распознава-

ния состояния или

способность к опре-

товки пациентов с

ских форм в соот-

ветствии с МКБ – Х

Показания и про-

делению тактики ве-

Продолжительность занятия – 4 академических часа.

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический ма-

1. Острый парапроктит. Определение, классификация, клиника, диагностика, лечение.

2. Хронический парапроктит. Классификация.

3. Рак прямой кишки. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

4. Геморрой. Клиника. Диагностика. Осложнения. Консервативное и хирургическое лечение

5. Классификация, клиника, диагностика и лечение выпадений прямой кишки.

6. Трещины прямой кишки. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Задания студентам. На занятии студенту необходимо выполнить:

5.1. Принять участие в обсуждении актуальности темы «Проктология».

5.2. Ответить на вопросы тестового контроля по теме «Проктология»;

5.3. Провести расспрос больного с заболеваниями прямой кишки.

5.4. Провести физикальное обследование данного больного.

5.5. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

5.6. Кратко доложить группе студентов историю болезни курируемого больного.

5.7.Решить ситуационные задачи по теме «Проктология»

Методические указания к выполнению задания

Студенты самостоятельно по 2-3 человека курируют больных с различными заболеваниями прямой кишки. Во время курации необходимо соблюдать правила этики и деонтологии, помня о закрытости и стеснении пациентов при обсуждении своих болезней. Кратко докладывают о больном, подчеркивая особенности клинических проявлений и тактики лечения у данного больного. Преподаватель и все члены группы задают уточняющие вопросы, принимают участие в обсуждении данных и ведения пациента. Преподаватель подводит итог обсуждению, делая заключение по услышанным историям болезни. Выполняется решение клинических задач для закрепления полученных знаний. Задаются нерешенные вопросы по теме занятия. Получение задания на дом.

Контрольные вопросы по теме «Проктология»

1. В возникновении геморроя общепризнанной считается теория: а) инфекционная, б) механическая, в) эндо- и экзогенных интоксикаций, г) гипертрофии кавернозных тел, д) нейрогенная.

2. При кровотечении после дефекации в виде струйки крови и зуде в области анального отверстия можно думать о: а) параректальном свище, б) геморрое, в) раке прямой кишки, г) полипе прямой кишки, д) трещине анального канала.

3. К осложнениям геморроя относятся: а) кровотечение, б) непроходимость, в) тромбоз, г) малигнизация, д) профузный понос.

4. Иссечение геморроидальных узлов противопоказано при: а) проктосигмоидите, б) повторных кровотечениях, в) выпадении узлов, г) малигнизации узлов, д) портальной гипертензии.

5. Предоперационная подготовка при заболеваниях прямой кишки включает: а) слабительные средства или очистительные клизмы, б) антикоагулянты, в) биостимуляторы, г) гемостатические средства.

6. Выберите нужное положение больного геморроем на операционном столе: а) на боку с приведенными и согнутыми бедрами, б) положение Фовлера, в) положение Тренделенбурга, г) коленно-локтевое положение, д) на спине с разведенными, согнутыми и приведенными бедрами.

7. Укажите наиболее оптимальный способ оперативного лечения кровоточащего геморроя: а) лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами, б) электрокоагуляция узла, в) склеротерапия, г) метод Миллигана-Моргана, д) криодеструкция.

8. При остром тромбозе геморроидальных вен не используют: а) анальгетики, б) антикоагулянты, в) пресакральную новокаиновую блокаду, г) склеротерапию.

9. Предрасполагающим фактором в образовании трещины анального канала не является: а) запор, б) хронический парапроктит, в) недостаточность сфинктера, г) криптит, д) папил-

10.Для подтверждения диагноза трещины анального прохода используется: а) аноскопия, б) измерение давления в прямой кишке, в) колоноскопия, г) ректоскопия, д) ирригоскопия.

11.Хирургическое лечение анальной трещины включает: а) растяжение сфинктера прямой кишки, б) диатермокоагуляцию трещины, в) иссечение трещины с дозированной сфинктеротомией, г) прижигание настойкой йода.

12.К основным теориям выпадения прямой кишки относятся: а) алиментарная, б) грыжевая, в) сосудистая, г) инвагинационная, д) нейрогуморальная.

13.Предрасполагающими условиями при выпадении прямой кишки являются: а) уплощение крестцово-копчиковой кривизны, б) удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки, в) травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки, г) дистрофия, д) упорные запоры.

14.К производящим факторам при выпадении прямой кишки относятся: а) мезоректум, б) упорные запоры и профузные поносы, в) дистрофия, г) затяжные роды, д) врожденная аномалия прямой кишки.

15.Для недостаточности анального сфинктера 3 степени характерно: а) субфебрильная температура, б) боли при пальпации промежности, в) недержание газов, г) недержание газов и жидкого кала, д) недержание плотного кала.

Клинические ситуационные задачи по теме «Проктология»

1. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние удовлетворительное. При исследовании живота патологических изменений нет. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При ректороманоскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спавшиеся с гиперемированной и отечной слизистой. Ваш диагноз и тактика?

2. Больной 42 лет жалуется на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Состояние удовлетворительное, пульс 92. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности выступают крупные геморроидальные узлы багрово-синюшного цвета, плотные, болезненные. Ваш диагноз и тактика?

3. У больного 66 лет, перенесшего 3 месяца назад инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается в течение 7 дней. При ректоскопии и ирригоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых и кровоточит. Гемоглобин 76 г/л. Что делать?

4. Больная 49 лет жалуется на боли в области заднего прохода в конце акта дефекации и наличие слизи и крови в кале. Больна 6 месяцев. Первоначально боли были особенно резкие. При осмотре патологии нет. При ректороманоскопии выявлена на задней стенке анального канала продольная линейная рана 1,5 х 0,5см бледная с гипертрофическим валом вокруг. Ваш диагноз и тактика?

5. Прооперирован мужчина 60 лет по поводу хронического геморроя, и спустя 7 дней выписан домой. Через два дня пришло гистологическое заключение удаленного макропрепарата - кавернозные геморрагические узлы с признаками малигнизации. Ваши действия?

6. У больного 70 лет на третьи сутки после геморроидэктомии возникло кровотечение из заднего прохода алой струей. Что произошло?

7. Больной, страдающий в течение 10 лет хроническим геморроем, и занимающийся только самолечением, заметил похудание, прогрессирующую слабость и кровь при дефекации. Ваш предварительный диагноз и тактика?

8. Больной, 45 лет, обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области заднего прохода. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании, практически постоянно испытывает зуд в области заднего прохода. В проведении каких исследований нуждается больной в целях постановки диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

9. Больная, 50 лет, обратилась с жалобами на резкую боль в области заднего прохода во время и после акта дефекации, наличие прожилок крови в каловых массах. Считает себя больной в течение 2-х недель, когда впервые отметила сильную боль при дефекации. Около 20 лет страдает геморроем, лечилась стационарно по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов. При осмотре анальной области на задней комиссуре анального канала обнаружена продольная линейная рана размером 2,0 х 1,0см, в виде дефекта эпителия. Гипертрофического вала вокруг раны нет. Ваш предварительный диагноз? В чем заключается обследование данной больной? Какой вид лечения вы считаете обоснованным?

10.Больная, 49 лет, жалуется на боли в области анального отверстия, которые возникают в конце акта дефекации и продолжаются на протяжении нескольких часов после стула, наличие следов крови в кале. Больна в течение 6 месяцев. При осмотре области анального отверстия патологии не выявлено; при аноскопии и ректороманоскопии обнаружена продольная линейная рана, размером 1,5 х 1,0 х 0,5см, бледная, с гипертрофическим валом вокруг. Какой диагноз вы поставите? Какова лечебная тактика?

Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, по теме «Проктология»

3. Геморрой. Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение.

4. Классификация, клиника, диагностика и лечение выпадений прямой кишки.

5. Трещины прямой кишки. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

8. Учебно-методическое и информационное обеспечение дисциплины

81. Основная учебно-методическая литература: 8.1.1. Электронные учебные издания:

8.1.2. Электронные базы данных:

1. Хирургические болезни : учебник. Кузин Н.М., Ветшев П.С., Крылов Н.Н. и др. / Под ред. М.И. Кузина. 4-е изд., перераб., доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2016.

2. Хирургические болезни: учебник в 2-х томах. Мерзликин Н.В., Бражников Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2016.

3. Урология / Комяков Б.К. – М. ГЭОТАР–Медиа, 2015. – 464с.

4. Урология / Лопаткин Н.А., Камалов А.А., Аполихин О.И. и др.; под ред. Н.А. Лопаткина. – 7-е изд., перераб., доп. – м.: ГЭОТАР–Медиа, 2016. – 816с.

1. Неотложная хирургия. Руководство для хирургов общей практики / Под ред. В.Х. Грасиаса, перевод с англ. Под ред. А.С. Ермолаева.- М.: Издательство Панфилова, 2015 год.

2. Сажин В.П.Эндоскопическая абдоминальная хирургия: руководство. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2015г.

3. Трифонов И.В. Хирургическое дежурство в больнице СМП.-М.:ФГОУ ВПО РГАЗУ, 2016 год

4. Хирургические болезни. Руководство к практическим занятиям : учебное пособие / Под ред. А.Ф. Черноусова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 496с.

8.2. Дополнительная учебно-методическая литература:

• Абдоминальная хирургия: национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 912 с.: ил. - (Национальные руководства).

• Амбулаторная хирургия: [руководство] / под ред.: А. Н. Бельских, В. В. Воробьёва. - 2-е изд., испр. и доп. - Санкт-Петербург : Гиппократ, 2016. - 836 с.

• Анестезиология и интенсивная терапия: руководство / под ред. Б. Р. Гельфанда. - 3-е изд., испр. и доп. - Москва : Литтерра, 2013. - 672 с.

• Базовые хирургические навыки [: [руководство] / Д. А. Шеррис, Ю. Б. Керн ; пер. с англ. под ред. И. И. Кагана. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 220 с.: ил. - 650 р.

• Журавлев В.Н. Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов к занятиям по урологии. Екатеринбург.2010 г.

• История болезни хирургического больного: учебное пособие / Н. В. Мерзликин [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 144 с.

• Неотложная хирургия. Руководство для хирургов общей практики / Под ред. В.Х. Грасиаса, перевод с англ. Под ред. А.С. Ермолаева.- М.: Издательство Панфилова, 2015 год.

• Оперативная хирургия: учебное пособие по мануальным навыкам / под ред.: А. А. Воробьёва, И. И. Кагана. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 688 с.

• Сажин В.П.Эндоскопическая абдоминальная хирургия: руководство. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2015г.

• Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А. В. Николаев. - 3-е изд. испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 736 с.

• Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. Иллюстрированное руководство: учебное пособие / под ред.: П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева, Н. А. Григорьева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 148 с.

• Хирургические болезни. Руководство к практическим занятиям : учебное пособие / Под ред. А.Ф. Черноусова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 496с.

Хирургические болезни. Итоговый контроль

В возникновении геморроя общепризнанной считается теория:

Выберите один из 5 вариантов ответа:

3) эндо- и экзогенных интоксикаций

4) гипертрофии кавернозных тел

При кровотечении при дефекации в виде струйки крови и зуде в области анального отверстия можно думать о:

1) параректальном свище

3) раке прямой кишки

4) полипе прямой кишки

5) трещине анального канала

К осложнениям геморроя относятся:

Выберите несколько из 5 вариантов ответа:

5) профузный понос

Иссечение геморроидальных узлов противопоказано при:

2) повторных кровотечениях

3) выпадении узлов

4) малигнизации узлов

5) портальной гипертензии

Предоперационная подготовка при заболеваниях прямой кишки включает:

1) слабительные средства или очистительные клизмы

4) гемостатические средства

5) антиферментные препараты

Выберите нужное положение больного геморроем на операционном столе:

1) на боку с приведенными и согнутыми бедрами

2) положение Фовлера

3) положение Тренделенбурга

4) коленно-локтевое положение

5) на спине с разведенными, согнутыми и приведенными бедрами

Укажите наиболее оптимальный способ оперативного лечения кровоточащего геморроя:

1) лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами

2) электрокоагуляция узла

4) метод Миллигана-Моргана

Первая врачебная помощь при остром тромбозе геморроидальных вен:

3) пресакральная новокаиновая блокада

Предрасполагающими факторами в образовании трещины анального канала являются:

3) недостаточность анального сфинктера

4) хронический парапроктит

5) хронический криптит

Для подтверждения диагноза трещины анального прохода достаточно провести:

2) измерение давления в прямой кишке

Хирургическое лечение анальной трещины включает:

1) растяжение сфинктера прямой кишки

2) диатермокоагуляцию трещины

3) иссечение трещины с дозированной сфинктеротомией

4) прижигание настойкой йода

5) иссечение трещины, наложение швов

К основным теориям выпадения прямой кишки относятся:

Предрасполагающими условиями при выпадении прямой кишки являются:

1) уплощение крестцово-копчиковой кривизны

2) удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки

3) травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки

Операции на промежностнои части прямой кишки

Операции при геморрое. Увеличенные геморроидальные узлы имеются примерно у 50% людей. Этому способствуют частые запоры и поносы, сильный и длительный кашель, рвота, перенапряжение мышц живота при подъеме тяжестей или при выполнении определенных физических упражнений, при опухолях органов таза и беременности, портальной гипертензии.

По поводу геморроя производят геморроидэктомию.

Показания: упорное кровотечение из геморроидальных узлов, а также выпадение и отсутствие самостоятельного вправления узлов после дефекации.

Условия подготовки: отсутствие воспаления в области заднего прохода. Очистка кишечника приемом слабительных препаратов за 2 сут до операции. Вечером накануне перед операцией дважды ставят очистительную клизму и утром клизму за 2 – 3 ч до начала операции.

Обезболивание: наркоз, спинномозговая или эпидуральная анестезия.

Положение больного: на операционном столе, лежа на спине с приподнятыми ногами и слегка выступающим за край стола тазом.

Сначала осматривают заднепроходный канал при помощи ректальных зеркал. Ректальными зеркалами хирург расширяет сфинктер заднего прохода. Захватывая слизистую оболочку на 3–7–11 часах условного циферблата зажимами Алисеа, латерально отводят геморроидальный комплекс (наружный и внутренний узлы – рис. 36, а, б). Вначале ассистент отводит кнаружи фиксированный на слизистой оболочке зажим Алисеа на 3 часах условного циферблата, а хирург на внутренний геморроидальный узел накладывает зажим Люэра и другой рукой ниже на основание узла накладывает зажим Бильрота (рис. 36, в). Убедившись в надежности наложенных зажимов, хирург скальпелем пересекает ткани между зажимами, тем самым удаляя внутренний узел; рассасывающейся нитью прошивает узловыми или обвивным швом слизистую оболочку прямой кишки под зажимом Бильрота. После этого зажим аккуратно снимают и нить завязывают. Убедившись в отсутствии кровотечения из ложа удаленного внутреннего узла, латеральное наружного узла делают разрез кожи, в этот разрез перенакладывают зажим Алисса, захватывая край отсеченной кожи, и с его помощью ассистент оттягивает кожу кнаружи (рис. 36, г). Хирург острым путем препарирует кожу в медиальном направлении, выкраивая кожный лоскут до слизистой оболочки, не повреждая при этом мышечные волокна сфинктера заднего прохода. Дойдя до слизистой оболочки заднепроходного канала, отсекают наружный геморроидальный узел вместе с выкроенным участком кожи. Образовавшийся канал зашивают наглухо (рис. 36, д). Таким же образом обрабатывают узлы на 7 и 11 часах условного циферблата (рис. 36, е). По другой модификации производят удаление геморроидальных образований с полным восстановлением целости слизистой оболочки (рис. 37).

Рис. 36. Геморроидэктомия.

Рис. 37. Геморроидэктомия с полным восстановлением слизистой оболочки.

Операции при выпадении прямой кишки. Выпадение прямой кишки – состояние, при котором кишка выворачивается наружу через задний проход.

По характеру выпадающего участка различают три формы выпадения [Аминев A.M., 1938]:

1) выпадение заднего прохода;

2) выпадение прямой кишки;

3) выпадение с инвагинацией прямой и сигмовидной кишки. Существует несколько методов хирургического лечения этого сложного патологического состояния, и применяются они в зависимости от формы выпадения:

1) операции, суживающие задний проход;

2) пластические операции на тазовом дне;

3) резекция прямой или сигмовидной кишки;

4) внутрибрюшинные ректопексии.

Многие хирургические приемы, описанные в различных руководствах по хирургии и проктологии, в настоящее время применяют редко в силу их травматичности и неэффективности. В настоящее время при изолированном выпадении заднего прохода чаще применяют операцию Миллигана – Моргана, включающую в себя суживание заднего прохода.

При выпадении прямой кишки чаще выполняют внутрибрюшную ректопексию по Кюммелю – Зеренину.

Суть операции состоит в фиксации швами переднебоковой поверхности сигмовидной и прямой части толстой кишки к связкам и надкостнице крестца.

При выпадении и инвагинации прямой и сигмовидной кишки производят резекции этих частей с наложением анастомозов «конец в конец». Подобные операции производят внутрибрюшинным и брюшинно-промежностным доступами.

Ректопексия по Кюммелю – Зеренину. Операция фиксации прямой кишки наиболее часто применяется в проктологической практике.

Показание: выворачивание прямой кишки через задний проход наружу.

Положение на операционном столе: лежа на спине с валиком под крестцом.

Оперативный доступ: нижняя срединная лапаротомия.

Оперативный прием. После вскрытия брюшной полости петли тонкой кишки отводят кверху, сигмовидную кишку – влево. Над крестцом, на 2 – 3 см ниже мыса, рассекают париетальный листок брюшины, обнажая продольную связку позвоночника. Далее к этой связке и надкостнице крестца фиксируют прямую кишку тремя-четырьмя швами. В швы захватывают серозно-мышечные слои кишки.

Завершение операции. Париетальный листок брюшины подшивают к прямой кишке. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

Иссечение слизистой оболочки прямой кишки по Лонгу. При умеренной степени выпадения прямой кишки применяют способ циркулярного одномоментного иссечения слизистой оболочки с геморроидальными узлами при помощи степлера (способ предложил A.Long в 1993 г.– рис. 38, а).

1) в прямую кишку вводят дилататор заднего прохода (рис. 38, б);

2) через дилататор вводят аноскоп для наложения на слизистую оболочку кисетного шва (рис. 38, в); кисетный шов накладывают на расстоянии 5 см и более от зубчатой линии, что определяется степенью выпадения прямой кишки;

3) вводят степлер, головку его располагают над кисетным швом; при помощи умеренного натяжения кисета подвижную часть слизистой оболочки затягивают в аппарат (рис. 38, г); при нажатии ручки происходит автоматическое отсечение и одновременное прошивание скобками слизистой оболочки (рис. 38, д); в некоторых случаях накладывают дополнительные отдельные швы.

Завершение операции. Производят туалет слизистой оболочки и удаление инструментов.

Операции при трещинах заднего прохода. Показания: наличие грубого дефекта слизистой оболочки заднепроходного канала, крайне болезненного и не заживающего при ранее примененных консервативных методах лечения.

Оперативный прием: расширение сфинктера заднего прохода ректальным зеркалом, иссечение дефекта слизистой оболочки и перианаль-ного участка кожи в пределах здоровой ткани (рис. 39). Низведение слизистой оболочки прямой кишки и подшивание ее к образовавшемуся дефекту.

Завершение операции. Производят туалет слизистой оболочки, вводят тампоны с водорастворимой мазью.

Рис. 38. Иссечение слизистой оболочки прямой кишки по Лонгу

Рис. 39. Иссечение трещины с треугольным лоскутом кожи по Габриэлю.

Хирургическое лечение острых парапроктитов. Согласно классификации А.М. Аминева, выделяют следующие виды острых парапроктитов: подслизистый, подкожный, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный (рис. 40).

Рис. 40. Схема расположения гнойников при остром парапроктите.

а – фронтальный разрез таза; б – сагиттальный разрез таза; 1 – пельвиоректальный абсцесс; 2 – седалищно-прямокишечный абсцесс; 3 – подкожный (перинеальный) абсцесс; 4 – позадипрямокишечный (ретроректальный) абсцесс.

Показание: наличие очага острого гнойного воспаления в перианаль-ной подкожной жировой клетчатке.

Положение больного на операционном столе: лежа на спине с приподнятыми ногами в «гинекологическом» положении.

Оперативный прием. Гнойник вскрывают в месте его наибольшего выпячивания. Разрез кожи полулунный, на расстоянии не менее 2 см от заднего прохода. После отхождения гноя необходимо выполнить ревизию раны для устранения затеков. При гнойниках, расположенных выше мышечной диафрагмы таза, разрезы и ревизию раны нужно выполнять под контролем пальца, введенного в прямую кишку.

Завершение операции: все кровоточащие участки раны обязательно прошивают рассасывающейся нитью, выполняют туалет, и рану рыхло заполняют тампоном с водорастворимой мазью.

Оперативное лечение свищей прямой кишки. Выделяют три вида свищей (рис. 41):

1) полные свищи (открываются на коже и слизистой оболочке);

2) неполные наружные свищи (отверстие на коже);

Оперативный прием. В прямую кишку вводят сухой тампон на зажиме, а в свищевой ход – краситель (метиленовый синий), после чего тампон на зажиме из прямой кишки извлекают и при наличии на нем красителя делают заключение о наличии связи свища с просветом прямой кишки.

Рис. 41. Ректальные свищи.

1 – полный внутренний; 2 – неполный наружный; 3 – полный наружный; 4 – неполный внутренний.

Далее в свищевой ход вводят зонд, а в прямую кишку – ректальное зеркало. При помощи последнего сфинктер расширяют, а свищевой ход иссекают, ориентируясь на введенный в него зонд и следы красителя в окружающих тканях.

После иссечения всех оставшихся окрашенных красителем тканей производят тщательный гемостаз.

Завершение операции: вводят тампон с водорастворимой мазью в просвет прямой кишки. Рану не зашивают. Ошибки и опасности:

1) излитие содержимого из прямой кишки (при операциях на прямой кишке следует накануне производить тщательную очистку кишечника; однако в день операции утром очистительную клизму ставить не следует; после растяжения сфинктера остатки содержимого толстой кишки могут излиться в зону операционного поля);

2) длительный спазм наружного сфинктера заднего прохода после операции (для предупреждения рекомендуется производить инструментальное или пальцевое его растяжение в начале или в процессе операции);

3) возможность ранения сосудов, расположенных в зоне прошивания, иглой при фиксации прямой кишки к передней связке позвоночника по способу Кюммеля – Зеренина;

4) длительные боли после операции при прошивании и перевязке геморроидальных узлов (в шов не должны попадать участки кожи).

Общая хирургия - кратко

Т 4 – опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани. Символ N указывает лимфогенное распространение опухоли.

N Х – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов

N 0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет N 1 – метастазы в единичных регионарных лимфатических

N 2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах Символ М указывает на гематогенное распространение опухоли.

М 0 – без отдаленных метастазов М 1 – с наличием отдаленных метастазов.

Симптомы РПК делятся на характерные и неспецифические симптомы.

Неспецифические: слабость, потеря веса, снижение аппетита и отвращение к пище, извращение вкуса и запахов, подъемы температуры тела до невысоких цифр.

Характерные. Первым симптомом является выделение патологических примесей при акте дефекации: слизь, гной, кровь. В некоторых случаях могут выделяться кусочки опухоли. Боль в пояснице, крестце, копчике, промежности. Изменение формы кала - «лентовидный», «карандашный» стул. Частые, болезненные, учащенные позывы на дефекацию. Ощущения присутствия «инородного тела» в прямой кишке. Запоры.

Симптомы далеко зашедшего процесса: сильные, практически постоянные боли в нижних отделах живота; выделение кала при мочеиспускании или из влагалища у женщин в покое (при прорастании опухолью мочевого пузыря и образовании свищевого хода между просветом кишки и мочевым пузырем или влагалищем), следствие этого - хроническое воспаление слизистой мочевого пузыря (цистит) и женских половых органов, воспаление может подниматься по мочеточникам до почек; выделение мочи из прямой кишки в покое или при акте дефекации (при прорастании опухолью стенки мочевого пузыря).

Диагностика РПК должна носить комплексный характер и включать: пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию с биопсией, ирригографию, колоноскопию. Рентгенографию грудной клетки, УЗИ и компьютерную томографию — для ди-

агностики распространенности опухоли на соседние органы, определения метастазов. Лабораторные методы — общий и биохимический анализ крови, анализ крови на онкомаркеры (для определения прогноза лечения и дальнейшего мониторинга).

Лечение РПК – методом выбора является оперативное вмешательство. Однако за последние годы разработано и широко внедряется в практику комбинированное лечение (операция + лучевая терапия; операция + химиотерапия), которое при опухолях этого отдела кишки хорошо себя зарекомендовало.

Возможны различные варианты операции:

1. Органосохранная - то есть удаление пораженной кишки как можно ниже и формирование герметичной кишечной трубки на более низком уровне в глубине таза, такая операция возможна только при расположении опухоли в верхних и средних отделах прямой кишки более чем на 7см от зубчатой линии. Носит название резекция прямой кишки.

2. Удаление всей прямой кишки с перемещением в её ложе части вышележащих здоровых отделов и формированием «искусственной» прямой кишки с сохранением сфинктера. Данная операция возможна при наличии длинной нисходящей кишки при определенных условиях ее кровоснабжения. Носит название резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал.

3. Удаление всей прямой кишки с опухолью и окружающей клетчаткой и лимфоузлами в ней, без сохранения анального сфинктера и с выведением колостомы.

4. Удаление только опухоли с заглушением выводного отдела кишки (зашивается наглухо) и выведением колостомы. Применяется у ослабленных, пожилых больных с осложнениями (кишечная непроходимость). Операция носит название по имени разработавшего её хирурга - операция Гартмана.

5. Выведение колостомы без удаления опухоли - выполняется при 4 стадии опухолевого процесса при угрозе осложнений (для устранения кишечной непроходимости). Применяется только с целью продления жизни.

6. Комбинация нескольких операций - удаление прямой кишки с частью или полностью с другими органами при их прорастании опухолью (удаление стенки мочевого пузыря, матки, влагалища), единичных метастазов в печень.

Лучевое лечение - это радиационное облучение на специальном аппарате в малой дозе ежедневно в течение 1 месяца, губи-

тельно действующее на опухолевые клетки. Данный метод может применяться как до операции с целью уменьшения опухоли в размерах и перевода неудалимой опухоли в удалимое состояние, так и после операции при выявленных метастазах в близлежащие к органу лимфатические узлы с целью предотвратить возврат заболевания. Может использоваться как внешнее облучение, так и внутреннее (введение датчика в прямую кишку) или их комбинация. Внутреннее облучение менее губительно действует на окружающие ткани и органы, в меньшей степени повреждая их.

В пожилом возрасте и при наличии противопоказаний к операции на прямой кишке, облучение опухоли может использоваться как самостоятельный метод лечения, безусловно уступающий оперативному пособию, но дающий хорошие результаты.

При выявлении большого количества метастазов в окружающих кишку лимфатических узлах обязательно требуется химиотерапия. Так же она применяется при выявлении множественных метастазов в другие органы, которые невозможно удалить оперативным путем. Химиотерапия - это внутривенное введение различных токсических синтетических веществ, губительно действующих на опухолевые клетки. В некоторых случаях назначаются те же препараты, но в таблетированных формах с лучшим усвоением и меньшим количеством побочных эффектов. Данное лечение применяется курсами от 4 раз и более. Химиотерапия призвана уменьшить метастазы в размерах, снять тягостные симптомы, продлить жизнь.

Осложнения РПК – кишечная непроходимость, кровотечение из опухоли, истощение (раковая интоксикация) организма.

Профилактика РПК заключается в ежегодном прохождении обследования: пальцевого исследования прямой кишки и фиброколоноскопии у всех лиц старше 50 лет; своевременное лечение заболеваний прямой кишки (анальных трещин, полипов, проктитов), нормализация рациона питания, здоровый образ жизни.

Прогноз РПК зависит от стадии заболевания, формы роста, гистологического строения опухоли, наличия или отсутствия отдаленных метастазов, радикализма выполненного вмешательства. По обобщенным данным, пятилетняя выживаемость после радикального оперативного лечения колеблется от 34 до 70 %. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах снижает пятилетнюю выживаемость до 40%.

Вопросы тестового контроля по теме «Проктология»

1. При остром парапроктите микроорганизмы чаще всего проникают в параректальную клетчатку:

а) гематогенно, б) лимфогенно,

в) с окружающих органов, г) через крипты прямой кишки, д) через задний проход.

2. Чаще всего острый парапроктит вызывают:

а) стрептококки, б) стафилококки,

в) кишечная палочка, г) неклостридиальные анаэробные микроорганизмы,

д) смешанная микрофлора.

3. По отношению к просвету прямой кишки свищи бывают: а) полными, б) неполными внутренними,

в) неполными наружными, г) прямыми, д) тангенциальными.

4. Предрасполагающими условиями при выпадении прямой кишки являются:

а) уплощение крестцово-копчиковой кривизны, б) удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки, в) травмы с повреждением подвешивающего или

фиксирующего аппарата прямой кишки, г) дистрофия, д) упорные запоры.

5. К производящим факторам при выпадении прямой кишки относятся:

а) мезоректум, б) упорные запоры и профузные поносы,

в) повышение внутрибрюшного давления, г) затяжные роды, д) врожденная аномалия прямой кишки.

6. Для подтверждения диагноза трещины анального прохода достаточно использовать:

а) аноскопия, б) измерение давления в прямой кишке,

в) колоноскопия, г) ректоскопия, д) ирригоскопия.

7. Иссечение геморроидальных узлов противопоказано при: а) проктосигмоидите, б) повторных кровотечениях, в) выпадении узлов, г) малигнизации узлов,

д) портальной гипертензии.

8. Если больной жалуется на чувство инородного тела в области заднего прохода и выделение алой крови после акта дефекации, то предварительный диагноз:

а) острый парапроктит, б) хронический парапроктит, в) геморрой,

г) трещина заднего прохода, д) выпадение прямой кишки.

9. При остром тромбозе геморроидальных вен используют:

а) анальгетики, б) антикоагулянты, в) спазмолитики, г) склерозанты,

10. Если опухоль поражает слизистую прямой кишки и не имеет лимфогенного и гематогенного распространения, то по отечественной классификации она относится к:

а) 1 стадии, б) II стадии, в) III стадии, г) IIIа стадии, д) IV стадии.

11. Если опухоль прямой кишки 5см в наибольшем диаметре, прорастает подслизистый слой, имеет метастазы в печень, то по отечественной классификации она относится к:

12. К радикальным операциям при раке прямой кишки относят: а) переднюю резекцию прямой кишки, б) брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, в) колостомию, г) операцию Гартмана,

д) операцию Габриеля.

13. К паллиативным операциям при раке прямой кишки относят: а) переднюю резекцию прямой кишки, б) брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, в) колостомию, г) операцию Гартмана,

д) лазерную реканализацию.

14. Предоперационная подготовка при заболеваниях прямой кишки включает:

а) слабительные средства или очистительные клизмы, б) антикоагулянты, в) биостимуляторы,

г) гемостатические средства.

15. Выберите нужное положение больного острым парапроктитом на операционном столе:

а) на боку с приведенными и согнутыми бедрами, б) положение Фовлера, в) положение Тренделенбурга,

г) коленно-локтевое положение, д) на спине с разведенными, согнутыми и приведенными

и пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При ректороманоскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спавшиеся с гиперемированной и отечной слизистой. Ваш диагноз и тактика?

выступают крупные геморроидальные узлы багрово-синюшного цвета, плотные, резко болезненные. Ваш диагноз и тактика?

4. Больная 49 лет жалуется на боли в области заднего прохода

в конце акта дефекации и наличие слизи и крови в кале. Больна 6 месяцев. Первоначально боли были особенно резкие. При осмотре патологии нет. При ректороманоскопии выявлена на задней стенке анального канала продольная линейная рана 1,5 х 0,5см бледная с гипертрофическим валом вокруг. Ваш диагноз и тактика?

области на задней комиссуре анального канала обнаружена продольная линейная рана размером 2,0 х 1,0см, в виде дефекта эпителия. Гипертрофического вала вокруг раны нет. Ваш предварительный диагноз? В чем заключается обследование данной больной? Какой вид лечения вы считаете обоснованным?

2. Хронический парапроктит (параректальные свищи). Классификация.

4. Геморрой. Клиника. Диагностика. Осложнения. Консервативное и оперативное лечение

Литература по теме «Проктология» Учебники

1. Хирургические болезни: учебник. Кузин Н.М., Ветишев П.С., Крылов Н.Н. и др. / Под ред. М.И. Кузина, 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 898с.: ил.

2. Хирургические болезни: учебник в 2-х томах. Мерзликин Н.В., Бражников Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

1. Колоректальная хирургия : руководство / Под ред. Робина К.С. Филлипса Пер. с англ. под ред. Г. И. Воробьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 352 с.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Цель. Ознакомиться с клиникой, принципами диагностики и лечения, наиболее распространенных заболеваний молочной железы: мастит, мастопатия, доброкачественные опухоли и рак. Учебная цель направлена на формирование компетенции: способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медикобиологических и клинических дисциплин, с учетом законов течения по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах; выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

Студент должен знать

Острый гнойный мастит, классификация, клиника, лечение.

Доброкачественные заболевания молочной железы. Классификация. Клиника. Лечение.

Рак молочной железы. Этиология. Классификация, клиника. Диагностика. Лечение.

Факторы риска развития рака молочной железы. Профилактика.

Студент должен уметь

Осматривать и пальпировать молочную железу

Диагностировать заболевания молочной железы.

Студент должен владеть

Методикой сбора жалоб, анамнеза, обследования молочных желез

Конспект по теме «Заболевания молочной железы» Острый гнойный мастит

Острое гнойное воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Основным возбудителем мастит является стафилококк. Однако в отдельных случаях из гноя выделяют стрептококк, кишечную палочку, палочку сине-зеленого гноя. Наиболее частый путь проникновения микроорганизмов лактогенный из трещины сосков, но может быть гематогенный и лимфогенный.

Классификация мастита по причине заболевания выделяют лактационный и нелактационный мастит. По степени распространённости воспалительного процесса: паренхиматозный мастит, интерстициальный, галактофорит (воспаление протоков молочной железы) и ареолит (воспаление в околососочковой области).

По характеру течения острый мастит подразделяют на серозный (начальный), инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный.

По локализации гнойного процесса в молочной железе мастит может быть премаммарный, интрамаммарный, ретромаммарный и субареолярный.

Клиническая картина острого мастита. Воспалительный процесс в молочной железе чаще всего развивается у первородящих женщин, в связи с этим воспалению, как правило, предшествует застой молока, при этом появляется чувство тяжести и напряжения в железе, которое постепенно усиливается. Если не предпринять профилактических мер: энергичное полноценное сцеживание молока, то через 2-3 дня разовьётся серозная стадия мастита. При этом появляются озноб, потливость, слабость, повышение температуры тела до 38–40 0 С, резкая боль в молочной железе. Молочная железа увеличена, напряжена, болезненна при пальпации.

Инфильтративная форма развивается из серозной при отсутствии или неправильном лечении через 2-3 дня, и характеризуется ухудшением общего состояния больной. При пальпации железы четко определяется болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована.

Абсцедирующая стадия проявляется выраженной интоксикацией, температурная кривая принимает гектический характер. Гиперемия над пораженной железой усиливается, подкожные вены расширяются. При пальпации определяется четко отграниченный инфильтрат с зоной размягчения в центре и положительным симптомом флуктуации.

Флегмонозная фаза мастита характеризуется усилением озноба, температура тела 40 0 С и выше. Молочная железа увеличена, кожа над ней гиперемирована, отёчна, блестящая, наблюдаются явления лимфангита и регионарного лимфаденита. Инфильтрат без четких границ, занимает большую часть железы.

Гангренозная форма мастита встречается редко и протекает тяжелее остальных форм. Состояние больных крайне тяжёлое, температура повышается до 41 0 С, пульс учащается до 120–130 в мину-

test_po_khirbolam

Укажите правильную последовательность действий хирурга при оперативном вмешательстве по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным перитонитом: аппендэктомия санация брюшной полости дренирование брюшной полости

Наиболее выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки характерно для стадии перитонита: реактивной

Реактивная стадия перитонита продолжается: 24 часа

Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается: со слизистой червеобразного отростка

При остром аппендиците в начале заболевания характерна рвота: однократная не приносящая облегчения

Симптом Крюкова - это: сглаженность и болезненность межреберий

Что характерно для аппендикулярного инфильтрата: наличие пальпируемого умеренно болезненного образования в правой подвздошной области отрицательные симптомы раздражения брюшины

Тактика хирурга при формировании периаппендикулярного абсцесса: экстренное оперативное лечение

Для острого аппендицита у пожилых больных характерно: слабо выраженные симптомы раздражения брюшины раннее развитие деструктивных изменений в отростке

Что характерно для тазового абсцесса (абсцесса Дугласова пространства): частое, болезненное мочеиспускание при ректальном осмотре определяется нависание передней стенки или пальпируется инфильтрат

Что характерно для поддиафрагмального абсцесса: положительный симптом Крюкова

Какие инструментальные методы исследования применяются для диагностики внутрибрюшных абсцессов: обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости УЗИ брюшной полости

Способы инструментальной диагностики поддиафрагмального абсцесса: УЗИ органов брюшной полости рентгенография грудной клетки и брюшной полости

Лечение при тазовом абсцессе: пункция гнойника через прямую кишку или влагалище

Местные изменения при нагноении раны после аппендэктомии:

гиперемия, отек послеоперационной раны пальпируется поверхностно расположенный инфильтрат в проекции послеоперационной раны

Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения, развившегося как осложнение аппендэктомии, складывается из: общей слабости головокружения снижения показателей гемоглобина и эритроцитов

Если у женщины 40 лет на 2 сутки после аппендэктомии развился отек правой нижней конечности, то скорее всего его причина: тромбоз подвздошных вен

Пациент, 30 лет, перенес аппендэктомию 4 дня назад, сегодня выявляются признаки разлитого перитонита. Ваша тактика? срочная лапаротомия для ревизии и санации брюшной полости

К токсическим осложнениям острого панкреатита относятся: панкреатогенный шок эрозивно-геморрагический гастроэнтерит

К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относятся: кисты поджелудочной железы

К гнойным осложнениям острого панкреатита относятся: флегмона забрюшинного пространства абсцессы сальниковой сумки

Токсические осложнения со стороны каких органов развиваются чаще и протекают тяжелее при деструктивном панкреатите? Легких печени

Панкреатогенный шок при остром панкреатите развивается в результате: ферментной токсемии

При развитии панкреатогенного шока показано: госпитализация в реанимационное отделение интенсивная консервативная терапия

Для клиники гнойного панкреатита характерны: высокая температура интоксикация, одышка, цианоз тошнота, рвота

При осложнении острого панкреатита реактивным плевритом показан: дренаж по Бюлау

Для флегмоны забрюшинного пространства при остром панкреатите характерны: гектическая температура

поясничные боли пастозность мягких тканей поясничной области

При флегмоне забрюшинного пространства при остром панкреатите показана: люмботомия

Наиболее информативным методом диагностики кисты поджелудочной железы является: компьютерная томография

Методом выбора в хирургическом лечении ложной кисты поджелудочной железы является: цистогастроанастомоз

Наружное дренирование панкреатических кист показано при: нагноившихся кистах

При истинных панкреатических свищах физиологически обоснованным способом лечения является:

анастомоз главного панкреатического протока с тонкой кишкой

При ультразвуковом исследовании желчевыводящих путей ширина холедоха в норме равна: 0,4 - 0,6 см (4 - 6 мл)

Нормальные показатели общего билирубина крови: 8,55 - 20,52 мкмоль/л

Причиной желтухи могут быть: рак печени холедохолитиаз рак головки поджелудочной железы

Чем можно объяснить перемежающуюся желтуху: вентильным камнем холедоха

Холемические кровотечения вызваны: нарушением свертывающей системы крови

Для клиники острого холангита характерно (триада Шарко): высокая температура боли в правом подреберье желтуха

Что такое синдром Миризи? холецистохоледохеальная фистула

Печеночная недостаточность проявляется: гипоальбуминемией гипербилирубинемией

Для биохимического синдрома механической желтухи характерно: повышение конъюгированной (прямой) фракции билирубина в крови отсутствие стеркобилина в кале умеренное повышение щелочной фосфатазы в крови

Для уточнения характера желтухи и причины ее возникновения необходимо провести самое информативное исследование: эндоскопическую ретроградную панкреатохоангиографию

Какие из перечисленных методов исследования являются наиболее информативными в диагностике холедохолитиаза? ретроградная панкреатохолангиография

Показанием для оперативного вмешательства при механической желтухе являются: стойкая гипербилирубинемия ухудшение состояния больного

Абсолютными показаниями к холедохотомии являются: гнойный холангит холедохолитиаз

Выберите способ завершения операции при рубцовом стенозе Фатерова соска: внутреннее дренирование холедоха

Оптимальным способом завершения операции по поводу гнойного холангита являются: наружное дренирование холедоха

В возникновении геморроя общепризнанной считается теория: гипертрофии кавернозных тел

При кровотечении при дефекации в виде струйки крови и зуде в области анального отверстия можно думать о: геморрое

К осложнениям геморроя относятся: кровотечение тромбоз

Иссечение геморроидальных узлов противопоказано при: портальной гипертензии

Предоперационная подготовка при заболеваниях прямой кишки включает: слабительные средства или очистительные клизмы

Выберите нужное положение больного геморроем на операционном столе: на спине с разведенными, согнутыми и приведенными бедрами

Укажите наиболее оптимальный способ оперативного лечения кровоточащего геморроя: метод Миллигана-Моргана

Первая врачебная помощь при остром тромбозе геморроидальных вен: пресакральная новокаиновая блокада

Предрасполагающими факторами в образовании трещины анального канала являются: запор хронический криптит

Для подтверждения диагноза трещины анального прохода достаточно провести: аноскопию

Хирургическое лечение анальной трещины включает: иссечение трещины с дозированной сфинктеротомией

К основным теориям выпадения прямой кишки относятся: грыжевая инвагинационная

Предрасполагающими условиями при выпадении прямой кишки являются: уплощение крестцово-копчиковой кривизны травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки дистрофия упорные запоры

Производящий фактор при выпадении прямой кишки: повышение внутрибрюшного давления

Для недостаточности анального сфинктера 3 степени характерно: недержание газов недержание кала

Хирургический сепсис это: наличие гнойного очага и системной воспалительной реакции

Что характерно для местной клинической картины хирургичекого сепсиса: в ране серые скудные грануляции, зоны некроза

Пассивная иммунизация при сепсисе включает: введение пентоглобина

Антибактериальная терапия при сепсисе должна начинаться: сразу же, как только поставлен клинический диагноз

Возбудителями хирургического сепсиса могут быть: кишечная палочка синегнойная палочка стафилококк стрептококк грибки

Что из перечисленного не может быть источником хирургического сепсиса: закрытого перелома

Какие лечебные мероприятия могут быть рекомендованными при сепсисе: вскрытие гнойника использование антибиотиков профилактика образования острых язв ЖКТ

Что из указанного способствует развитию сепсиса: сахарный диабет нейтропения

Что является наиболее важным при лечении хирургического сепсиса: ликвидация первичного гнойного очага

Какие осложнения характерны для хирургического сепсиса: шок кровотечение тромбоэмболия

Одним из наиболее действенных методов лечения хирургического сепсиса является: антимикробная терапия

Где предпочтительнее лечить больного с хирургическим сепсисом: в специализированном центре

По клинической картине сепсис различают: молниеносный острый подострый

В зависимости от локализации первичного септического очага различают: хирургический акушерский

Укажите основные причины развития сепсиса: иммунодефицит больного вирулентность микробов

Читайте также: