Укладки на операционном столе

Обновлено: 03.05.2024

Техника бокового межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника

Ключевым моментом безопасного и успешного LTIF является правильная укладка пациента. Пациента укладывают в положение на боку так, чтобы на уровне изгиба операционного стола находилась не талия, а таз пациента. Дополнительно для более стабильной фиксации положения пациента можно использовать подушки. Для уменьшения риска сдавления малоберцового нерва под коленный сустав «нижней» ноги также необходимо подложить мягкую подушку.

Бедро на стороне операции должно быть максимально согнуто, что позволяет расслабить поясничную мышцу и упрощает ее диссекцию. Между ног пациента укладывается подушка, под «нижнюю» поверхность грудной клетки подкладывается валик, для снижения риска дополнительных повреждений мягкие подушки также подкладываются под все костные выступы тела пациента. Операционный стол изгибается, что позволяет «раскрыть» межтеловое пространство на стороне доступа, а также увеличить расстояние между 12 ребром и гребнем подвздошной кости. В заключение пациента прочно фиксируют к операционному столу.

В ходе операции С-дуга должна оставаться в нейтральном положении при выполнении контроля как в прямой, так и в боковой проекции, а для получения изображения в строго прямой или боковой проекции положение операционного стола и пациента можно соответствующим образом изменять. При укладке пациента следует уделить внимание такому моменту, как свободное перемещение С-дуги под операционным столом.

Перед обработкой операционного поля в нейтральное положение устанавливается С-дуга, в этом положении она будет оставаться на протяжении всей операции. Для выполнения рентгенологического контроля в строго прямой и боковой проекциях положение С-дуги не меняют, вместо этого меняется положение операционного стола. Сохранение такого положения С-дуги позволяет хирургу комфортно и безопасно работать в перпендикулярном полу направлении.

Тем самым минимизируется риск отклонения от заданной рабочей траектории, например, слишком кпереди, в сторону аорты, нижней полой вены и подвздошных сосудов, или кзади, в сторону межпозвонкового отверстия.

На каждом этапе операции необходим рентгенологический контроль в прямой и боковой проекциях. При вмешательстве на нескольких уровнях операционный стол необходимо перемещать таким образом, чтобы каждый раз добиваться строго прямой или боковой проекций соответствующего уровня. В боковой проекции должны четко визуализироваться замыкательные пластинки позвонков, а корни дуг должны накладываться друг на друга так, чтобы визуализировался только один контур корня дуги. В прямой проекции остистый отросток на каждом из уровней должен визуализироваться по средней линии, а контуры корней дуг с обеих сторон должны выглядеть одинаково.

По завершении настройки С-дуги под ее контролем маркируют положение доступа. Разрез длиной 2,5-3 см обычно располагают непосредственно над требуемым межпозвонковым диском. Один и тот же разрез может быть использован для вмешательства сразу на нескольких уровнях, в таких случаях его располагают на середине расстояния между этими уровнями. Идеальной точкой является точка, соответствующая передней половине межпозвонкового диска. В целях безопасности рабочий коридор должен быть направлен перпендикулярно полу. По завершении маркировки доступа и траектории рабочего коридора операционное поле обрабатывают и укрывают стерильным бельем.

Пациента укладывают в положение на боку, «верхнюю» ногу максимально сгибают в тазобедренном суставе для расслабления поясничной мышцы на стороне операции.
В этом положении пациента прочно фиксируют к столу с помощью клейкой ленты, валиков, подушек и других средств. Нейтральное положение С-дуги. Рентгенограммы в строго боковой (слева) и прямой (справа) проекциях.
Обратите внимание на то, как выглядят замыкательные пластинки в боковой проекции, а корни дуг позвонков накладываются друг на друга.
На рентгенограмме в прямой проекции видны контуры остистых отростков, расположенных по средней линии, и округлые поперечные срезы корней дуг.

Задняя брюшная стенка на уровне доступа состоит из следующих слоев (в направлении снаружи внутрь): кожа, подкожная клетчатка, наружная косая мышца, внутренняя косая мышца и поперечная мышца живота. Эти мышцы разделяют с помощью тупоконечных инструментов и с использованием ручных ретракторов. Мышцы следует разделять по ходу волокон, т.е. не рассекая их. Делать это необходимо с минимальными физическими усилиями. Если по ходу доступа ощущается значительное сопротивление тканей, скорее всего хирург работает не в той плоскости. Как только в ране станет видна забрюшинная клетчатка, дальнейшая диссекция выполняется пальцем в направлении сзади наперед.

В глубине доступа можно пропальпировать верхушку поперечного отростка позвонка, которая станет ориентиром для последующей локализации поясничной мышцы. Пальцем мобилизуют и сдвигают брюшинный мешок кпереди. На уровнях T12-L1 и L1-L2 доступ проходит через диафрагму. Иногда не лишним будет наложить на края разреза диафрагмы провизорные швы и использовать их в последующем для закрытия дефекта диафрагмы.

В ходе диссекции и мобилизации поясничной мышцы всегда существует достаточно высокий риск повреждения стволов поясничного сплетения и бедренно-полового нерва. Особенности расположения и анатомические взаимоотношения стволов поясничного сплетения достаточно четко описаны в целом ряде соответствующих исследований. Наиболее безопасными в отношении доступа считаются передние 1/2-1/3 межпозвонкового диска, поскольку по мере продвижения в каудальном направлении стволы поясничного сплетения, расположенные в толще поясничной мышцы, смещаются все более вентрально и лежат более рассеяно друг относительно друга. Davis et al. в своем кадаверном исследовании показали, что бедренный нерв на уровне L4-L5 располагается на уровне середины межпозвонкового диска.

Таким образом проведение через поясничную мышцу трубчатого ретрактора сопряжено с достаточно высоким риском повреждения стволов поясничного сплетения, причем это может быть не только прямое их травмирование, но и повреждение вследствие избыточного натяжения. Бедренно-половой нерв берет свое начало на уровне L1 и L2 позвонков и пересекает поясничную мышцу в направлении сзади наперед в промежутке, ограниченным верхним краем тела L3 и нижним краем тела L4. Далее он располагается на передней поверхности этой мышцы. Этот нерв обеспечивает чувствительную иннервацию генитальной зоны, промежности и внутренней поверхности бедра. К другим нервам, расположенным в зоне риска, относят подреберный, подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и наружный кожный нерв бедра.

Невозможно переоценить важность и необходимость применения при операциях с использованием бокового транспсоас-доступа интраоперационного нейромониторинга. Наилучшим способом предотвращения повреждения бедренно-полового нерва является его непосредственная визуализация, тогда как для профилактики повреждения других стволов поясничного сплетения рекомендуется мониторинг с использованием электромиографии (с регистрацией фоновых и вызванных потенциалов). Мониторинг фоновой мышечной активности осуществляется на протяжении всей операции, а в ходе диссекции поясничной мышцы используют стимуляционный зонд-электрод, который погружают в толщу поясничной мышцы на уровне передней половины-трети диска.

При появлении в этот момент мышечной активности зонд извлекают и выбирают новую точку для его введения вентральней предыдущей. Для контроля правильности выбранной траектории введения зонда в межтеловое пространство выполняют рентгенографию. Для стимуляции нормальных здоровых нервных стволов обычно достаточно тока силой в 2 мА, тогда как при хронической компрессии или повреждении нервных стволов для получения мышечного ответа необходима стимуляция током большей силы, поэтому в ходе диссекции поясничной мышцы сила тока, подаваемого на стимуляционный зонд-электрод, обычно доводится до 6 мА. После того как зонд будет безопасно проведен через толщу поясничной мышцы и введен в толщу диска (правильность положения зонда оценивают флюороскопически), по каналу зонда в диск вводится направляющая спица.

Обычно для стабилизации ретрактора достаточно одного такого винта (или пина, в зависимости от того, какая система используется). Стабилизирующий винт во избежание повреждения расположенной на боковой поверхности тела позвонка сегментарной артерии необходимо вводить ближе к замыкательной пластинке позвонка.

Ввиду наличия риска прямого или тракционного повреждения стволов поясничного сплетения, расположенных в толще поясничной мышцы, можно прибегнуть к альтернативной методике установки трубчатого ретрактора. Так, ретрактор можно установить поверхностно или вообще снаружи по отношению к поясничной мышце, что позволит в значительной мере уменьшить объем операционной травмы как самой мышцы, так и расположенных в ее толще стволов поясничного сплетения. В качестве преимуществ такой поверхностной установки ретрактора можно назвать уменьшение риска повреждения нервных стволов и объема операционной травмы поясничной мышцы и, как следствие этого,— снижение частоты послеоперационного ятрогенного пареза поясничной мышцы и выраженности болевого синдрома, связанного с ее повреждением.

Однако при такой поверхностной установке ретрактора ткань мышцы может в той или иной мере ограничивать визуализацию операционного поля. Кроме того, каждый раз при введении нового инструмента нам необходимо будет снова и снова контролировать этот процесс, поскольку траектория введения инструментов каждый раз должна быть одной и той же.

Перед тем как приступить к дискэктомии, необходимо еще раз убедиться в том, что выбран правильный уровень. Оставшуюся на боковой поверхности тела позвонка мышечную ткань необходимо «прозвонить» зондом-электродом во всех четырех квадрантах, после чего ее тупо смещают, освобождая операционное поле, либо, при необходимости, удаляют с помощью биполярного коагулятора. С целью улучшения визуализации можно прибегнуть к использованию операционной лупы, микроскопа или использовать дополнительный источник света, фиксируемый непосредственно к трубчатому ретрактору.

Дискэктомию начинают с использования аннулотомного скальпеля, с помощью которого межпозвонковый диск полностью отделяется от замыкательных пластинок позвонков на стороне доступа. Постепенно выполняется релиз и противоположной части диска. Полный релиз диска позволит использовать полноразмерный межтеловой имплант, соответствующий ширине тела позвонка и позволяющий в полной мере и симметрично восстановить высоту диска, обеспечив тем самым полноценную непрямую декомпрессию, а также в той или иной мере коррекцию деформации позвоночника во фронтальной плоскости. Для релиза противоположной части фиброзного кольца диска используют элеватор Кобба или шейвер. Вещество диска удаляют попеременным использованием питуитарных кусачек, шейверов и костных ложек.

При этом необходимо постоянно сохранять первоначальное направление введения инструментов, т.е. работать в перпендикулярном полу направлении, что позволит избежать случайного повреждения расположенных рядом с диском мягких тканей, сосудов или нервных образований.

После завершении дискэктомии в межтеловое пространство последовательно устанавливаются пробные межтеловые импланты увеличивающегося размера. В идеале длина импланта должна соответствовать ширине межтелового промежутка так, чтобы края его располагались на кортикальных краях замыкательных пластинок, обеспечивая максимальную прочность и стабильность фиксации. В прямой проекции длина межтелового импланта должна соответствовать расстоянию между корнями дуг. После выбора подходящего размера импланта с целью создания оптимальных условий для формирования костного блока выполняется обработка замыкательных пластинок позвонков. Существует много различных типов межтеловых имплантов, использование которых зависит от личных предпочтений хирурга и конкретной клинической ситуации.

Конусовидная форма концов некоторых имплантов позволяет минимизировать риск повреждения замыкательных пластинок тел позвонков при введении импланта. Также существуют импланты, форма которых позволяет восстановить нормальный лордотический изгиб поясничного отдела позвоночника. Использование тех или иных биологических активных остеотропных препаратов не является темой настоящей главы и по большому счету основывается на личном опыте оперирующего хирурга. Завершающим этапом является рентгенологический контроль правильности установки межтелового импланта в прямой и боковой проекциях.

Операционная рана ушивается послойно: поперечная фасция, фасция наружной косой мышцы, подкожная клетчатка и кожа. Для предотвращения формирования послеоперационных грыж особое внимание следует уделить восстановлению поперечной фасции и фасции наружной косой мышцы. Для восстановления глубоких фасциальных слоев удобно пользоваться иглой GU-6. По окончании операции рана закрывается стерильной пленкой.

а) Послеоперационное ведение. Непосредственно после операции и на утро следующего дня пациентам повторяют развернутый общий анализ крови, изменения в котором могут служить признаком скрытого кровотечения в забрюшинное пространство. Пациенты, которым проведен LTIF, обычно не нуждаются во внешней иммобилизации и проводят в стационаре лишь несколько дней.

б) Осложнения бокового межтелового спондилодеза и их профилактика. Одним из наиболее распространенных осложнений LTIF является повреждение основных стволов поясничного сплетения и формирующихся из них в толще поясничной мышцы нервов. Согласно данным Moller et al., субъективную слабость поясничной мышцы после операции отмечают 36% пациентов, онемение кожи передней поверхности бедра — 25%, боль в области передней поверхности бедра — 23%. У 84% пациентов, отмечающих слабость поясничной мышцы, последняя полностью разрешается в течение шести месяцев, а у большей части из них былая сила мышцы восстанавливается уже к восьмой неделе.

К шестимесяцам после операции у 69% пациентов, отмечающих онемение передней поверхности бедра, чувствительность восстанавливается, у 75% пациентов с болевым синдромом в области передней поверхности бедра боль также к этому времени купируется. Риск прямого или тракционного повреждения нервных стволов можно уменьшить за счет поверхностной относительно поясничной мышцы фиксации трубчатого ретрактора в операционной ране.

Если в момент выполнения доступа в толще поясничной мышцы не удается идентифицировать расположение стволов поясничного сплетения, в первую очередь необходимо убедиться в исправности системы нейромониторинга. То есть в первую очередь должна быть исключена проблема технического характера. Если оборудование исправно, однако локализовать стволы поясничного сплетения все равно не удается, ввиду высокого риска их повреждения следует подумать о том, чтобы вообще отказаться от проведения операции с использованием именно этой методики. Если ответ на электростимуляцию возникает при раздражении множества участков поясничной мышцы, то для доступа следует выбирать более вентральную позицию. Если выбрать достаточно безопасную траекторию доступа не удается, то скорее всего следует отказаться от использования данной методики. О возможности возникновения подобной ситуации с пациентом следует поговорить заранее.

Повреждение сегментарных артерий в ходе LTIF возникает относительно редко, если подобное случается, то кровотечение должно быть остановлено как можно быстрее, в противном случае оно быстро приведет к весьма значительной кровопотере. При операциях с использованием трубчатого ретрактора кровотечение из сегментарных артерий можно достаточно эффективно остановить с помощью биполярного электрокоагулятора и тех или иных гемостатических средств. Выраженное кровотечение, возникающее при повреждении сегментарной артерии, очень быстро приводит к ограничению визуализации операционного поля через канал трубчатого ретрактора. Ввиду наличия риска значительной кровопотери, которая быстро может привести к изменению гемодинамических показателей, к подобному развитию событий всегда должна быть готова и участвующая в операции анестезиологическая бригада.

в) Резюме. Боковой транспсоас-доступ может использоваться для лечения самой различной патологии поясничного отдела позвоночника, при которой методом выбора является межтеловой спондилодез. Эффективность применения данной методики начинается с тщательного подбора пациентов и надлежащей предоперационной оценки особенностей анатомии каждого конкретного пациента. Для безопасного и эффективного выполнения бокового межтелового спондилодеза уже по ходу самой операции в свою очередь необходимы соответствующий рентгенологический и нейрофизиологический мониторинг.

а - Маркировка положения доступа над требуемым межпозвонковым пространством.
б - Брюшинный мешок мобилизуют пальцем от верхушки поперечного отростка в направлении сзади наперед. Схема расположения стволов поясничного сплетения в толще поясничной мышцы. Проведение зонда-электрода по планируемой траектории в толще поясничной мышцы и введение его в наружный отдел межпозвонкового диска. а,б - Формирование в толще поясничной мышцы рабочего канала с помощью системы трубчатых диляторов. Флюороскопический контроль введения стабилизирующего винта в тело позвонка. Заключительная ревизия операционной раны с помощью зонда-электрода непосредственно перед дискэктомией. Рентгенологический контроль аннулотомии противоположной стороны диска. На рентгенограмме (слева) показано правильное положение межтелового импланта.
Схематичное изображение (справа) правильного расположения импланта (на кортикальных краях передней половины замыкательных пластинок тел позвонков). Флюороскопический контроль правильности установки межтелового импланта. Окончательный внешний вид операционной раны.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Положение больного на операционном столе

Перед операцией важно правильно уложить больного на операционном столе. В зависимости от цели и вида операции выделяют несколько положений.

Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, так как оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку. Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защитить дыхательные пути от операционной раны.

При операциях на шее (трахеотомия, резекция щитовидной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.

При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвышают ее специальными приспособлениями на операционном столе.

Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют.

Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают набок.

Положение с опущенным головным концом — положение Тренделенбурга — применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола составляет до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля.

Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного укладывают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки.

Наиболее часто при операциях употребляются следующие термины:

• -инцизия — разрез мягких тканей;

• трепанация — создание отверстия в кости (черепе, трубчатых костях);

• биопсия — взятие небольшой части органа с измененной тканью для гистологического исследования с целью уточнения характера патологического процесса (злокачественный или доброкачественный);

• -томия (сечение) — вскрытие полости (лапаротомия — вскрытие брюшной полости; торакотомия — вскрытие грудной клетки; краниотомия — вскрытие полости черепа; герниотомия — грыжесечение; трахеотомия — вскрытие трахеи);

• -эктомия (экстирпация) — удаление органа (аппендэктомия — удаление аппендикса; холецистэктомия — удаление желчного пузыря);

• ампутация — отсечение конечности или ее части; иногда применяют для обозначения операции, связанной с удалением органа: молочных желез, прямой кишки;

• экзартикуляция - отнятие конечности или ее части на уровне сустава;

• резекция — удаление части органа (резекция желудка);

• выскабливание — удаление патологических образований из полости (диагностическое выскабливание полости матки);

• -стомия — операция создания искусственного свища (гастростомия — свищ желудка; колостомия — свищи толстой кишки);

• анастомоз — создание соустья между двумя органами (гастроэнтероанастомоз — соустье между желудком и тонкой кишкой);

• протезирование — восстановительные операции при помощи эндопротезов (сосудистые, сердечные из металла, полимеров), аутотканей из частей органов, протезирование из тканей или толстой кишки;

• -пексия — скрепление, фиксация (ректопексия — фиксация прямой кишки).

Проводить операции имеет право только специалист-хирург, имеющий сертификат по хирургии.

2. Доставка больного в операционную.

1. В операционную больного транспортируют обязательно на каталке хирургического отделения.

2. Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом.

3. В предоперационной надевают на голову пациента шапочку или косынку, на ноги — носки или бахилы и перекладывают на каталку операционной.

4. Доставляют в операционный зал.

Ответственность за транспортировку пациентов возлагается на постовую медицинскую сестру.

3. Создание положения больного на операциолнном столе.

Операционная сестра и медицинская сестра-анестезист должна уметь укладывать больного на операционном столе. На столе должен быть резиновый мягкий матрац, покрытый чистой простыней, под головой небольшая подушечка, обшитая клеенкой.

Виды положений пациента :

1. Положение на спине - наиболее частое.

2. Положение Фовлера- стол наклонен вверх на 15-45°, а ножной конец опущен, при операциях на голове, шее.

3. Положение Розе для струмэктомии - применяют при операциях на щитовидной железе и сосудах шеи- горизонтальное на спине, под лопатки подкладывают валик-10-15 см, а голову опускают на стол.

4. Положение горизонтальное на боку- при операциях на сердце, легких, спинном и головном мозге.

5. Положение почечное - боковое, но под поясницу ( ниже 12 ребра подкладывают валик, при этом несколько опускают головной и ножной концы.

6. Положение Тределенбурга с опущенным головным концом - при операциях на органах малого таза.

7. Положение на животе-при операциях на позвоночнике.

8. Положение гинекологическое – при гинекологических операциях и операциях на прямой кишке.

9. Положение с отведенной верхней конечностью при операциях на молочной железе.

Следует правильно, без сдавливания тканей, зафиксировать верхние и нижние конечности, чтобы больной не упал со стола во время наркоза.

Ноги фиксируют выше колен, а руки в нижней трети предплечья.

4. Уход за дренажными трубками.

Правила ухода за дренажными трубками.

1. Уход осуществляется с соблюдением правил асептики.

2. Центральный конец дренажной трубки промывает врач или медсестра в присутствии врача.

3. Перед введением лекарственного вещества в дренажную трубку оба ее конца пережимают, место введения обрабатывают 70% спиртом, вводят лекарственные вещества в большом разведении шприцем с иглой, после введения дренажную трубку оставляют пережатой на 2 ч.

4. При использовании аспирационно-промывной системы медицинская сестра должна следить за количеством раствора антисептика, введенного в дренаж, количеством и качеством отделяемого по дренажу. Объем выделенной жидкости должен быть больше введенной или равен ей.

5. Обработку кожи вокруг дренажа кожным антисептиком со сменой повязки проводят ежедневно.

6. Ежедневно емкости для сбора отделяемого и периферические отделы дренажа меняют на стерильные, а использованные подвергают дезинфекции.

7. Во время дезинфекции просвет трубки заполняют дезинфектантом при помощи специально выделенного шприца.

Запомните! Если в отделяемом из раны появится алая кровь, необходимо срочно вызвать

Осложнения и ошибки при уходе за дренажными трубками.

1. Инфицирование дренируемой раны (полости) .

Для предупреждения этого осложнения наращиваемая часть должна быть шире центральной, надета на глубину 3-4 см и привязана шелковой лигатурой.

2. Обтурация (закупорка) дренажной трубки кусочком фибрина, сгустком крови или гноя. При обтурации периферического участка дренажной трубки медицинская сестра самостоятельно проводит ее замену. При обтурации центрального участка дренажа необходимо срочно вызвать врача, а до его прихода прекратить введение раствора антисептика.

3. Нагноение раны вокруг дренажной трубки. Профилактика этого осложнения - ежедневная смена повязок и обработка кожи вокруг раны кожным антисептиком.

Укладки на операционном столе

Техника заднего и заднебокового доступа (Вильце) к поясничному отделу позвоночника

а) Показания для заднего к поясничному отделу позвоночника:
- Необходимость вмешательства из заднего доступа (дискэктомия/ляминэктомия, задний спондилодез, задний межтеловой спондилодез).
- Клинически значимая радикулопатия вследствие грыжи межпозвонкового диска (парамедианной и крайнебоковой) или стеноза позвоночного канала
- Нестабильность позвоночника как результат спондилолистеза, травмы или опухолевого поражения

б) Противопоказания:
- Активный инфекционный процесс в области заднего параветебрального костно-мышечного ложа или рядом с зоной предполагаемого вмешательства.
- Проведенная или планируемая лучевая терапия.

в) Положение пациента для заднего доступа к поясничному отделу позвоночника:

- Пациента укладывают в положение на животе, при этом можно использовать различные типы операционных столов и дополнительных опорных и фиксирующих приспособлений.

- Ключевыми моментами при укладке пациента являются оптимизация распределения нагрузки на те или иные участки тела, минимизация сдавления брюшной полости и обеспечение защиты глаз и мягких тканей лица.

- Хирург должен четко представлять последствия длительного нахождения пациента в одном положении. Следствиями этого могут явиться такие осложнения, как отек мягких тканей лица и шеи (в т.ч. отек слизистой дыхательных путей), повреждения кожных покровов и мышц (миозиты), о чем всегда следует помнить при выборе оптимального положения и укладке пациента.

- При декомпрессионных вмешательствах пациента укладывают в положение, близкое к коленно-локтевому, сгибание тазобедренных суставов при этом позволяет сгладить поясничный лордоз и «раскрыть» задние межпозвонковые промежутки поясничного отдела позвоночника.

- При выполнении заднего спондилодеза для восстановления поясничного лордоза тазобедренные и коленные суставы пациента, наоборот, разгибают.

- Брюшная стенка и наружные половые органы (у мужчин) не должны подвергаться какому бы то ни было давлению.

- Основной частью тела, подвергающейся давлению извне, является грудная клетка. После укладки пациента убедитесь в том, что передняя поверхность шеи не подвергается избыточному давлению, особенно это касается женщин с большим объемом молочных желез. Правильная укладка пациента позволит в свою очередь добиться оптимального расположения рук пациента, под которые также необходимо уложить мягкие подушки. В одной из публикаций авторы отмечали возможность развития клиники повреждения плечевого сплетения после длительного нахождения пациента в положении на животе.

- Отдельным моментом является правильная укладка голов ы пациента — она проводится совместно с анестезиологом. Не должны подвергаться избыточному и длительному давлению лоб, подбородок и нос пациента. Повреждения кожи лица вследствие длительного сдавления обычно постепенно заживают самостоятельно, тогда как некроз кончика носа может и не зажить без следа.

- Весьма досадным и очень неприятным осложнением может стать нарушение зрения вследствие сдавления глаз — подобного осложнения необходимо избегать любой ценой и о возможности его развития всегда необходимо помнить, особенно в случаях, когда ожидается высокая продолжительность вмешательства. Укладка пациента лицом вниз считается дополнительным фактором риска вмешательства, свидетельством чему является ряд публикаций в литературе.

а - Укладка пациента на операционном столе Джексона для декомпрессионных вмешательств на поясничном отделе позвоночника:
ноги пациента согнуты в тазобедренных суставах и уложены в гамак, что позволяет сгладить лордоз поясничного отдела позвоночника.
б - Укладка пациента на операционном столе Джексона при заднем спондилодезе позвоночника:
ноги уложены на плоскую платформу в положении разгибания в тазобедренных суставах, что позволяет восстановить нормальный лордотический изгиб поясничного отдела позвоночника.

г) Техника заднего и заднегобокового доступа к поясничному отделу позвоночника:

- Общепринятая стандартная техника операции может быть подвержена модификациям в зависимости от предпочтений хирурга или тех или иных принятых в конкретном лечебном учреждении условий.

- При малоинвазивных вмешательствах возможно предоперационное планирование с использованием рентгенологического контроля непосредственно у операционного стола.

- В ходе такого планирования непосредственные участники операции еще раз уточняют ход предстоящего вмешательства, сторону и расположение доступа, а также знакомятся с результатами лучевых методов диагностики.

- Непосредственно перед разрезом не помешает инфильтрация подкожных тканей разведенным раствором эпинефрина. После рассечения кожи для диссекции и мобилизации подлежащих тканей, особенно богатой сосудами подкожной клетчатки, рекомендуется пользоваться электроножом.

- Мобилизация тканей должна быть достаточно тщательной и аккуратной, особое внимание при этом следует уделять гемостазу. Кровотечение из сосудов кожи и подлежащих тканей по ходу операции может привести к достаточно значимой кровопотере, а также значительно затруднить нормальную визуализацию тканей в зоне вмешательства.

- Следом за подкожной клетчаткой рассекается глубокий слой поверхностной фасции спины — фасция Скарпы, которая в последующем используется при ушивании операционной раны.

- Пояснично-грудная фасция может быть рассечена по ту или иную сторону от остистых отростков или по срединной линии, т.е. над надостистой связкой.

- По рассечении фасции от остистых отростков, пластинок и межсуставной части дуг позвонков поднадкостнично отделяются и мобилизуются паравертебральные мышцы.

- Если вмешательство выполняется исключительно с целью декомпрессии, основным костным ориентиром, позволяющим ограничить слишком избыточную мобилизацию мышц и резекцию задних элементов позвоночника, является межсуставная часть дуги.

- При заднем спондилодезе параветебральные мышцы мобилизуют шире — до поперечных отростков и межпоперечной мембраны.

- По завершении мобилизации тканей следующим важным этапом вмешательства является локализация требуемого уровня: за исключением L5-S1 сегмента, все остальные сегменты выглядят очень похожими друг на друга, если не одинаковыми совсем.

- Таким образом правильная маркировка интересующих сегментов является не менее важным, чем остальные, этапом операции.

- В качестве ориентиров используются остистые отростки, пластинки дуг и поперечные отростки позвонков, а также различные маркировочные инструменты.

- После выбора подходящего костного ориентира и адекватной его маркировки с помощью того или иного приспособления выполняется рентгенологический контроль, призванный подтвердить правильность выбранного уровня и зоны вмешательства.

- Большинство ошибок возникают как раз на этапе интерпретации рентгенологических изображений и соотношения графической информации с конкретными анатомическими ориентирами в ране.

- После того как необходимый уровень будет окончательно подтвержден, выполняется окончательная маркировка непосредственно в ране.

- В современной судебной практике нередко можно наблюдать случаи разбирательств по поводу вмешательств, выполненных не на том уровне. Однако подобных осложнений достаточно легко избежать, что всецело зависит от оперирующего хирурга.

а - Схематичное расположение таза и позвоночника, вид со стороны спины.
б - Схематичное расположение таза и рентгенологическое изображение позвоночника. а - Рентгенограмма в боковой проекции с меткой (спинальная игла, отмечена звездочкой).
б - Поверхностные ориентиры на уровне поясничного отдела позвоночника.
в - Паравертебральные мышцы на МР-томограмме:
IL — подвздошно-реберная мышца, LO — длиннейшая мышца спины, MU — многораздельная мышца. а - При взгляде на межпозвонковое отверстие сбоку видно,
что задняя ветвь спинномозгового нерва начинается от него непосредственно после выхода нерва из межпозвонкового отверстия.
б - Увеличенное изображение остистого отростка и пластинок дуг позвонков в том виде, как мы их видим в операционной ране. а - Капсула дугоотростчатого сустава и окружающие ее паравертебральные мышцы.
б - Межпоперечные связки на уровне поясничного отдела позвоночника.

д) Техника заднебокового доступа Вильце:

- Этот заднебоковой чрезмышечный доступ впервые предложен американским врачом Леоном Вильце (Leon Wiltse) в 1963 году.

- Наиболее распространенными показаниями к использованию данного доступа являются крайнебоковые грыжи дисков и необходимость декомпрессии корешков.

- Доступ проходит через интервал между длиннейшей и многораздельной мышцами.

- Он позволяет избежать релиза медиальных точек прикрепления паравертебральных мышц, надостистой и межостистых связок и в то же время обеспечивает достаточно адекватный доступ к заднебоковым и боковым отделам поясничного отдела позвоночника.

- Разрез кожи рекомендуется располагать на 2,5-3 см кнаружи от срединной линии.

- Пояснично-грудная фасция рассекается в продольном направлении в промежутке между описанными выше мышцами — этот промежуток легче пропальпировать, чем увидеть глазами.

- Паравертебральные мышцы тупо мобилизуются до дугоотростчатых суставов, которые в свою очередь ведут к основаниям поперечных отростков.

- На этом этапе можно установить ретракторы и маркировать требуемый уровень вмешательства, использовав в качестве ориентиров поперечный отросток или дугоотростчатый сустав.

- Для того, чтобы локализовать требуемый межпозвонковый диск, в качестве ориентира используют каудальный по отношению к нему поперечный отросток, например, при вмешательстве по поводу крайнебоковой грыжи диска L4-5 таким ориентиром будет поперечный отросток L5.

- Краниальней дугоотростчатого сустава находится межсуставная часть дуги позвонка.

- На этом этапе необходимо локализовать и мобилизовать заднюю ветвь спинномозгового нерва.

- Межпоперечную мембрану можно отделить от всех костных образований, к которым она прикрепляется.

- Ввиду близкого к зоне вмешательства расположения венозного сплетения ткани следует мобилизовать тупо и при необходимости пользоваться биполярным коагулятором.

- Наружные отделы дугоотростчатого сустава и межсуставной части дуги позвонка при необходимости расширения доступа медиально и входа в позвоночный канал могут быть резецированы.

- Крайнебоковые грыжи диска располагаются краниальней корня дуги нижележащего позвонка, декомпрессия их должна продолжаться максимально краниально по ходу соответствующего спинномозгового корешка, т.е. декомпрессия должна заключаться в полном удалении всех свободных фрагментов межпозвонкового диска и полном устранении какого бы то ни было сдавления корешка.

- В ходе декомпрессии следует работать достаточно аккуратно, чтобы не допустить повреждения дорзального позвоночного ганглия.

е) Вмешательство на передней колонне позвоночника. На уровне поясничного отдела позвоночника вмешательство на передней колонне позвоночника может быть показано при травмах, опухолевом поражении и при деформациях позвоночника. Tomita описал технику резекции тела позвонка полностью из заднего доступа. Основными этапами этого вмешательства являются резекция всех задних элементов позвонка, в т.ч. корней дуг, аккуратная мобилизация мягких тканей вдоль боковых поверхностей тела позвонка до тех пор, пока не будут освобождены все боковые и передняя покровные пластинки. Аналогичные приемы могут использоваться при вмешательствах по поводу травм и деформаций позвоночника.

В ходе операции обычно полностью резецируют все задние элементы позвонков за исключением корней дуг. Такая резекция должна обеспечивать хорошую мобилизацию и визуализацию как корешков спинного мозга, гак и межпозвонковых дисков выше и ниже тела позвонка, которое планируется резецировать. Ориентиром, позволяющим определить расположение и направление боковой покровной пластинки тела позвонка, является наружная стенка корня дуги позвонка, вдоль которой ткани мобилизуют и продолжают мобилизацию далее кпереди вдоль боковой поверхности тела позвонка.

Особое внимание следует уделить тщательному гемостазу, поскольку достаточно выраженное кровотечение при работе на позвоночнике редкостью не является и может в значительной степени осложнять работу. Резекция тела позвонка невозможна без адекватного освобождения его от окружающих тканей и смежных межпозвонковых дисков. Также для резекции, которая выполняется единым блоком или путем фрагментации тела позвонка, необходимо мобилизовать дуральный мешок и корешки спинного мозга. Техника последующей реконструкции позвоночника зависит от показаний, по которым выполнено вмешательство, и запросов конкретного пациента.

а - Внешний вид позвоночника сзади и сбоку: схематично показано расположение крайнебоковой грыжи межпозвонкового диска L4-5.
б - Схематичное изображение позвоночника после резекции задних элементов позвонков.

ж) Особенности операции на уровне L5-S1:

- Анатомия пояснично-крестцового перехода может отличаться некоторыми особенностями, к которым относят значительную высоту межпозвонкового пространства, нередко встречающиеся на этом уровне переходные позвонки или такие аномалии развития, как spina bifida occulta.

- Высокие межпозвонковые пространства чаще можно наблюдать у молодых пациентов, межпозвонковые диски которых пока еще хорошо гидратированы и отличаются значительной высотой.

- На уровне пояснично-крестцового перехода высок риск повреждения дурального мешка, что может привести к формированию длительно функционирующего ликворного свища.

- Переходные позвонки встречаются примерно у 36% людей, при этом 6% людей имеют шесть полноценных поясничных позвонков. Опасность здесь заключается в том, что это может привести к выбору неправильного уровня оперативного вмешательства.

- Поэтому во время операции в распоряжении всегда необходимо иметь предоперационные МР-томограммы и рентгенограммы, которые можно при необходимости сравнить с интраоперационными рентгенограммами, выполненными с метками на уровне предполагаемого вмешательства.

- Spina bifida встречается относительно нечасто, однако о возможности такой аномалии всегда следует помнить, поскольку ее наличие может стать причиной повреждения дурального мешка в ходе самой обычной стандартной и достаточно аккуратной мобилизации тканей.

з) Ушивание операционной раны:
- Ушивание операционной раны является не менее важным этапом операции, чем собственно основной этап, ради которого и было предпринято вмешательство.
- Задний доступ считается дополнительным риском послеоперационного периода.
- Длительное нахождение пациента в положении лежа на спине неизбежно приводит к мацерации краев операционной раны.
- Нижний край раны при вмешательствах на поясничном отделе позвоночника всегда будет располагаться достаточно близко к промежности, поэтому особую важность приобретает тщательная гигиена и туалет этой области.
- При ляминэктомии возможно не лишним будет дренирование субфасциального пространства.
- Четких доказательств того, что дренирование операционной раны улучшает ее заживление или способствует уменьшению риска формирования послеоперационных гематом, нет, однако интуиция подсказывает, что делать это все же необходимо.
- Поясничная фасция является первым механическим барьером, препятствующим проникновению жидкости из зоны вмешательства наружу и наоборот.
- Поэтому первостепенной задачей при ушивании раны является герметичное восстановление этой фасции. В первую очередь я ушиваю верхний и нижний края разреза фасции, что позволяет мне убедиться, что эти зоны закрыты достаточно герметично.
- После ушивания фасции операционная рана еще раз тщательно промывается.
- Далее, в ране идентифицируют фасцию Скарпы, которая обычно выглядит как достаточно тонкий, но четко отграниченный от других слой, который можно ушить также, как и любую другую фасцию. Ушивание ее создает дополнительный механический барьер, пусть это и отнимет еще некоторое время.
- Наконец, завершающим этапом операции является ушивание кожи и закрытие операционной раны повязкой.

Клинические примеры опухоли, травмы и деформации позвоночника.

Укладка пациента и организация операционной при артроскопии плечевого сустава

Как и для любого хирургического вмешательства, важнейшим компонентом артроскопии плечевого сустава является обустройство операционной. Визуализация зависит от положения пациента и адекватного управления потоком расширяющей жидкости. От расположения портов зависит угол доступа, который определяет достижимость структур плечевого сустава.

Ниже представлен краткий обзор основ, касающихся положения пациента на операционном столе, обустройства операционной, управления потоком жидкости и наиболее часто используемых нами артроскопических портов.

Положение на боку для артроскопии плечевого сустава, подакромиального пространства и акромиально-ключичного сустава.
а Пациент в положении на боку с верхней частью тела, повернутой на 30° дорсально.
При этом суставная впадина располагается горизонтально (вставка).
б При вмешательствах на передних отделах сустава ассистент поднимает головку плеча из суставной впадины.

а) Укладка пациента и обустройство операционной. Мы выполняем все артроскопические операции на плече в положении пациента «на боку». Мы выполняли эти операции в обоих возможных положениях пациента — «на боку» и в положении «пляжного кресла»,— и у нас нет сомнений, что укладка «на боку» обеспечивает наилучший доступ к плечевому суставу. Положение «пляжное кресло» изобрели в то время, когда хирурги переходили от открытых вмешательств к артроскопическим.

Примечательно, что недостатки визуализации, обусловленные этим положением пациента, замедлили переход к полностью артроскопической хирургии. Хотя эта укладка хорошо известна, хирургу, который в полной мере хочет освоить артроскопические операции на плече, мы рекомендуем использовать исключительно положение пациента «на боку». Основу артроскопической хирургии плечевого сустава составляет достижимость анатомических образований, которая не должна ставиться под угрозу.

При положении пациента «на боку» следует применять мягкие подкладки под ноги и мягкий валик в подмышечной области, теплое одеяло, а пациента — зафиксировать при помощи вакуумного мешка. Оперируемую конечность фиксируем Star Sleeve Balanced Suspension System (Arthrex, Inc., Naples, FL), располагаем в положении отведения 20-30° и 20° сгибания, вес на сбалансированной подвесной системе — 2,5-4,5 кг.

В хирургическую бригаду входят хирург, первый ассистент и две операционные сестры. Хирург стоит позади плеча пациента. Первый ассистент стоит за головой пациента. Первая операционная сестра располагается позади хирурга с операционным столиком и основным инструментальным столом. Вторая сестра располагается спереди от пациента и выполняет манипуляции с оперируемой конечностью, шейвером, фрезой и коагулятором, которые располагаются на втором операционном столике.

б) Управление потоком жидкости. Обеспечение визуализации определяется контролем кровотечения, которое зависит от баланса между артериальным давлением пациента, давлением артроскопической помпы, а также контролем турбулентности в плечевом суставе. При отсутствии противопоказаний мы предпочитаем поддерживать уровень систолического артериального давления пациента ниже 100 мм рт. ст. Давление, под которым артроскопическая помпа подает жидкость — 60 мм рт.ст.

Турбулентность должна быть минимизирована. Турбулентность обусловливает кровоточивость в соответствии с эффектом Бернулли — поток жидкости создает градиент отрицательного давления (под прямыми углами к потоку), который практически «высасывает» кровь из поврежденных сосудов. Это особенно заметно при работе в субакромиальном пространстве, когда неканюлированные порты позволяют жидкости вытекать из области с высоким давлением (в субакромиальном пространстве) в область с низким давлением (вне полости сустава), что приводит к кровотечению из-за эффекта Бернулли. В этой ситуации важно удержаться от желания немедленно повысить давление в помпе, так как это только усилит градиент давления.

Напротив, проблема решится, если ассистент прижмет отверстие артроскопического порта для прекращения турбулентности. Только после прекращения турбулентности мы иногда повышаем давление в помпе на непродолжительное время. Применяя эту методику, мы советуем избегать установки специальных портов оттока жидкости, так как они только усиливают эффект Бернулли. И в завершение приведем еще один прием контроля потока жидкости для поддержания оптимальной визуализации: установка отдельного порта притока жидкости.

Специальный порт притока большого диаметра улучшает гидродинамику, это особенно важно для поддержания стабильного давления, когда артроскоп часто перемещается между портами.

Читайте также: