Прикроватный тест на свертываемость
Обновлено: 19.05.2024
• ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ. Срочно мобилизуйте весь свободный персонал.
• Оцените жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температуру).
• Поверните женщину на бок для снижения риска аспирации при рвоте и для обеспечения проходимости воздушных путей.
• Согрейте женщину, но не перегревайте ее, так как это увеличит периферическую микроциркуляцию и уменьшит кровоснабжение жизненно важных центров.
• Поднимите ноги для увеличения возврата крови к сердцу (если это возможно, приподнимите ножной конец кровати).
• Начните в/в инфузию (если это возможно), используя катетер или иглу большого (№16 или большего размера) диаметра. Возьмите кровь для анализа на гемоглобин, безотлагательного проведения перекрестной пробы на совместимость и прикроватного теста на свертываемость (смотрите ниже) до начала инфузионной терапии.
o Быстро перелейте жидкости в/в (физиологический раствор или лактат Рингера); начните инфузию со скорости 1 литр за 15-20 минут;
Примечание : Избегайте использования плазмозамещающих растворов (например, декстранов). Нет данных, что плазмозаменители эффективнее физиологического раствора в выведении женщины из шока, а декстран в больших дозах может быть опасным для здоровья.
o Перелейте не менее 2 литров растворов в течение первого часа. Этого количества обычно достаточно для восполнения имеющих место потерь жидкости.
Примечание: Более высокая скорость инфузии необходима при выведении из шока, вызванного кровопотерей. Объем инфузии должен в 2-3 раза превышать предполагаемую потерю жидкости.
Если женщина находится в состоянии шока не давайте ей жидкость перорально
• Если не удается катетеризировать периферическую вену, выполните венесекцию (Рисунок S 1).
• Продолжайте контролировать жизненно важные функции (каждые 15 минут) и объем кровопотери.
• Катетеризируйте мочевой пузырь и контролируйте выделение мочи наряду с введением жидкости.
• Дайте кислород 6-8 л/мин чеез маску или носовую канюлю.
Прикроватный тест на свертываемость
• Оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на
o наберите 2 мл венозной крови в маленькую, сухую, чистую, прозрачную стеклянную лабораторную пробирку (размером приблизительно 10мм х 75мм);
o возьмите предварительно закрытую пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37 ° С;
o через 4 минуты медленно наклоните пробирку и посмотрите, образовался ли сгусток. Затем наклоняйте пробирку каждую минуту, пока кровь не свернется и пробирку можно будет перевернуть вверх дном;
o замедленное образования сгустка (более 7 минут) или образование мягкого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию (стр.B-20),
Большая скрытая вена
те и локализуйте
F. СделайтеВведите катетерG.вВведите
кат тер в просветлигатуру, чтобы
вены зафиксировать катетер
Завяжите нижнюю лигатуру.
Ушейтерану. Зафиксируйте катетер швом
Выявление причин и тактика борьбы с шоком
Выясняйте причины возникновения шока после того, как состояние женщины стабилизируется.
• Если предполагается, что причиной развития шока является тяжелое кровотечение,
o предпринимайте одновременно разные шаги для остановки кровотечения (например, введите окситоцин, проведите массаж матки, двуручное сдавление матки, пережатие аорты, приготовьтесь к хирургическому вмешательству);
o начинайте трансфузию как можно раньше для возмещения кровопотери
o установите причину кровотечения и постарайтесь ее устранить:
- если кровотечение случилось в первые 22 недели беременности, предположите аборт, внематочную или пузырный занос (стр.B-8);
- если кровотечение случилось после 22 недели беременности или во время родов, но до родоразрешения, предположите предлежание плаценты, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты или разрыв матки (стр.B-18);
- если кровотечение произошло после рождения ребенка, предположите разрыв матки, атонию матки, разрывы мягких тканей родового тракта, задержку плаценты или ее фрагментов в полости матки (стр.B-26);
- переоцените состояние женщины для обнаружения улучшений в состоянии (стр.B-6).
• Если в качестве причины шока предполагается инфекция,
o соберите соответствующие пробы (кровь, мочу, гной) для выявления микробной культуры до начала антибиотикотерапии (при наличии соответствующего оборудования);
o назначьте женщине комбинацию антибиотиков, активных в отношении аэробных и анаэробных инфекционных агентов, и продолжайте их применение, пока у женщины не будет зафиксирована нормальная температура в течение 48 часов (стр.A-35):
- пенициллин G 2 млн. ЕД или ампициллин 2г в/в каждые 6 часов;
- ПЛЮС гентамицин 5мг/кг веса в/в каждые 24 часа;
- ПЛЮС метронидазол 500мг в/в каждые 8 часов.
Не назначайте женщине антибиотики перорально, если она находится в состоянии шока.
o переоцените состояние женщины для обнаружения улучшений в состоянии (стр. B-6).
• Если в качестве причины шока предполагается травма, приготовьтесь к хирургическому вмешательству.
Повторная оценка состояния
• Оцените ответную реакцию женщины через 30 минут после переливания
жидкости для определения улучшения ее состояния. Признаками улучшения являются:
o стабилизация пульса (частота 90 ударов в минуту или менее);
o повышение артериального давления (систолическое 100 мм рт. ст. или выше);
o улучшение психического состояния (уменьшение спутанности сознания или тревоги);
o увеличение объема выделения мочи (30 мл в час или более).
• Если состояние женщины улучшилось,
o сократите скорость в/в инфузии жидкостей до 1 л в 6 часов;
o продолжите мероприятия по определению причины шока (стр.B-5).
• Если состояние женщины не улучшается и не стабилизируется, она нуждается в дополнительном лечении (см. ниже).
• Продолжите в/в переливание растворов, обеспечивая переливание 1 литр за 6 часов, и поддерживайте подачу кислорода 6-8 литров в минуту.
• Четко оценивайте состояние женщины.
• Проведите лабораторные исследования, включая определение гематокрита, группы крови и резус фактора и перекрестную пробу на совместимость крови. При наличии возможности определите электролиты в плазме крови, креатинин плазмы и pH крови.
ВАГИНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
• Вагинальное кровотечение, происходящее в течение первых 22 недель беременности.
• Произведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура).
• Если заподозрен шок, немедленно начинайте лечение (стр.B-2). Даже при отсутствии признаков шока, имейте его в виду при дальнейшей оценке состояния женщины, так как оно может быстро ухудшиться. Если шок развивается, важно начать лечение незамедлительно.
• Если женщина в шоке, предположите прервавшуюся внематочную беременность (Таблица S- 4, стр.B-15).
• Начните в/в инфузию и переливайте жидкости в/в (стр.A-22).
• Предположите наличие внематочной беременности у всех женщин с анемией, воспалительными заболеваниями таза, угрожающим абортом или с жалобами на нетипичные боли в животе.
Примечание : Если предполагается внематочная беременность, проводите бимануальное исследование осторожно, в виду того, что ранняя внематочная беременность легко может прерваться.
• Предположите аборт, как вероятный диагноз, у всех женщин репродуктивного возраста, у которых отмечен эпизод отсутствия месячных (задержка менструального кровотечения более чем на месяц со дня последней менструации) и у которых имеется в наличие один или несколько из следующих симптомов: кровотечение, спастические сокращения матки, частичная экспульсия фрагментов плодного яйца, раскрытая шейка матки - или у которых размер матки меньше ожидаемого.
• Если аборт признан возможным диагнозом, определите и лечите любые осложнения немедленно (Таблица S- 2, стр.B-10).
Таблица S- 1 Диагностика вагинального кровотечения в ранние сроки беременности
симптомы и признаки
симптомы и признаки,
Легкое а кровотечение
Угрожающий аборт, стр.B-
Закрытая шейка матки
Матка мягче нормы
(Таблица S- 4, стр.B-15)
в области придатков
Матка немного больше,
Матка мягче, чем в
движении шейки матки
Полный аборт, стр.B-13
В анамнезе выделение
Матка меньше нормы,
• Матка мягче нормы
Сильное кровотечение b
Аборт в ходу, стр.B-12
Шейка матки раскрыта
Неполный аборт, стр.B-12
Пузырный занос, стр.B-16
а Легкое кровотечение: более 5 мин уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье
b Сильное кровотечение: менее 5 мин уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье.
Матка больше нормы,
Киста яичника (легко
Таблица S- 2 Диагностика и лечение осложнений аборта
Боль внизу живота
антибиотики а как можно
быстрее, до начала ручной
• Влагалищные выделения с гнилостным запахом
• Гнойные шеечные выделения
• Болезненность шейки матки при движениях
• Спазмы/боли в животе
• Ригидность мышц живота (напряженный и твердый живот)
• Повреждения матки, влагалища или кишечника
Произведите лапаротомию для устранения повреждений и одновременно произведите ручную вакуумную аспирацию (стр. C-61) При необходимости, просите о помощи.
а Назначьте ампициллин 2 г в/в через 6 часов, ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг массы тела в/в один раз в сутки, ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в через 8 часов до тех пор, пока в течение 48 часов будет отсутствовать повышение температуры (стр.A-35).
Самопроизвольный аборт определяют как раннее прерывание беременности до момента наступления жизнеспособности плода (22 неделя беременности). Стадии самопроизвольного аборта могут включать в себя
• угрожающий аборт (беременность может продолжаться);
• аборт в ходу (беременность не может продолжаться и переходит в стадию неполного/полного аборта);
• неполный аборт ( фрагменты зародыша выделились частично);
• полный аборт (фрагменты зародыша полностью выделились).
Искусственный аборт можно определить как процесс, с помощью которого беременность прерывается до момента наступления жизнеспособности плода.
Криминальный аборт определяют как процедуру, произведенную лицами, не имеющими необходимой квалификации, или в обстановке, не соответствующей минимальным медицинским стандартам, или по обеим причинам вместе.
Септический аборт определяют как аборт, осложненный инфекцией. Сепсис может явиться результатом распространения инфекции из нижних отделов генитального тракта как после спонтанного, так и вследствие криминального аборта. Сепсис вероятнее всего разовьется при задержке фрагментов зародыша в полости матки и при запаздывании с их удалением. Сепсис – частое осложнение криминального аборта при выполнении его нестерильными инструментами.
Если предполагается, что у женщины имел место криминальный аборт, обследуйте ее на наличие инфекции, а также на наличие повреждений матки, влагалища или кишечника (Таблица S- 2, стр.B-10); тщательно промойте влагалище для удаления любых трав, примененных местно лекарств или каустических растворов.
• В медикаментозном лечении обычно нет необходимости.
• Посоветуйте женщине воздержаться от требующей усилий активности и половых сношений, но в постельном режиме нет необходимости.
• Если кровотечение остановилось, продолжайте наблюдение в женской консультации. Если кровотечение повторилось, переоцените состояние женщины.
• Если кровотечение продолжается, оцените жизнеспособность плода (тест на беременность/ультразвуковое исследование) или возможность внематочной
беременности (ультразвуковое исследование). Продолжающееся кровотечение, особенно если матка увеличена больше, чем ожидается, может свидетельствовать о двойне или пузырном заносе.
Не назначайте гормональные препараты (например, эстрогены или прогестины) или токолитические средства (например, сальбутамол или индометацин), так как они не предотвращают выкидыш.
• Если срок беременности меньше 16 недель, планируйте удаление содержимого полости матки (стр.C-61). Если такое удаление невозможно произвести немедленно
o Назначьте эргометрин 0,2 мг в/м (при необходимости повторите через 15 минут) ИЛИ мизопростол (сайтотек) 400 мкг перорально (при необходимости повторите еще один раз через 4 часа);
o Подготовьтесь к эвакуации содержимого полости матки как можно быстрее.
• Если срок беременности больше 16 недель:
o Дождитесь спонтанной экспульсии плодного яйца и затем произведите аспирацию содержимого полости матки для удаления оставшихся фрагментов (стр. C-61);
o При необходимости перелейте окситоцин 40 ЕД в 1 л раствора в/в (в физиологическом растворе или лактате Рингера) со скоростью 40 капель в минуту, чтобы помочь экспульсии плодного яйца.
• Обеспечьте последующее наблюдение за женщиной после проведенной терапии (стр.B-13).
• Если кровотечение от легкого до умеренного и срок беременности меньше 16 недель, используйте пальцы или окончатый зажим для удаления фрагментов плодного яйца, опустившихся из полости матки через шейку матки.
• Если кровотечение сильное и срок беременности меньше 16 недель, эвакуируйте содержимое полости матки:
o ручная вакуумная аспирация является предпочтительным методом такой эвакуации (стр. C-61). Эвакуация острой кюреткой должна быть использована только в том случае, если ручная вакуумная аспирация невозможна (стр.C-56);
Время свертывания по Ли-Уайту (несиликон.)
Ли — Уайта метод — время свертывания 1 мл венозной крови от ее забора до образования плотного сгустка. В основном проба используется для экспресс-диагностики наиболее тяжелых нарушений свертываемости крови. Существует несколько модификаций и вариантов проведения теста Ли-Уайта. В классическом варианте используется трехпробирочный тест. Возможно использования двухпробирочного а также однопробирочных (микро- и макрометод) вариантов. в настоящее время широко распространены однопробирочные макротесты в силиконизированных и несиликонизированных пробирках. Некоторые авторы отвергают их, настаивая на "классических" двух- или трехпробирочных методиках.
Подробное описание
Для проведения анализа один миллилитр крови набирается в пробирку (обычную или силиконовую) и выдерживается при температуре 37 градусов. В норме, в несиликоновой пробирке, кровь сворачивается за 5-7 минут. Забор осуществляется широкой иглой в парафинированный шприц или самотеком. Образование сгустка определяется путем покачивания пробирки на 60-70 град.
Время свертывания крови простейший общий коагуляционный тест, выявляющий наиболее грубые нарушения в системе свертывания крови.
Удлинение времени свертывания может быть связано с выраженным дефицитом одного или нескольких факторов свертывания либо с избытком в крови антикоагулянтов (гепарина и др.). В наибольшей степени на показаниях теста отражается дефицит факторов, участвующих во внутреннем механизме образования протромбиназы (XII, XI, IX и VIII факторов), а также фибриногена. Однако данная проба выявляет наиболее тяжелые формы такой патологии, поскольку при уровне VIII, IX и других факторов выше 4% нормы, время свертывания становится, как правило, нормальным. Поэтому данный тест не пригоден для выявления легких форм гемофилии, для контроля достаточности заместительной терапии и предоперационной подготовки больных.
Увеличение времени свертывания крови отмечается при беременности (физиологическое), постгеморрагической анемии, тромбоцитопатиях, тромбостении, лейкозах, циррозе печени, гипо- и апластических состояниях, тромбоцитопенической пурпуре, ангиогемофилии, дефиците плазменных факторов (афибриногенемии, гемофилии А и В, протромбинемии, гипоакцелеринемии, снижении содержания фактора VII и др., отравлении веществами, вызывающими асфиксию (фосгеном, ипритом), снижении сопротивляемости капиллярной стенки к травме, длительном применении некоторых лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты).
При диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (тромбогеморрагических синдромах) тест выявляет вначале кратковременную гиперкоагуляцию (немедленное свертывание крови в игле либо на протяжении первой минуты в пробирке), а затем длительный период гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови.
По точности и воспроизводимости она лучше других методов исследования времени свертывания крови , но по чувствительности намного уступает современным стандартизированным методикам исследования гемокоагуляции.
Определение свертывания крови
Упрощенный метод определения ВСК по Ли-Уайту: используется двухпробирочный вариант теста.
Прикроватный тест на свертываемость крови (не является модификацией теста Ли-Уайта, т.к. в нём не учитывается главная особенность метода – внесение поправки на турбулентное движение крови): 2 мл венозной крови набрать в маленькую, сухую, чистую, прозрачную стеклянную лабораторную пробирку (размером приблизительно 10 мм х 75 мм). Предварительно закрытую пробирку взять в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37°С, а через 4 минуты медленно наклонить пробирку и посмотреть, образовался ли сгусток. Затем наклонять пробирку каждую минуту, пока кровь не свернется и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образование сгустка (более 7 минут) или образование мягкого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию.
Определение времени свертывания крови по способу Бюркера: На часовое стекло наносят одну каплю прокипяченной дистиллированной воды. Иглой Франка делают укол в мякоть пальца, первую каплю снимают, а вторую наносят на часовое стекло, помешивают тонкой стеклянной палочкой. Время взятия крови отмечают по секундомеру. Часовое стекло помещают в чашку Петри. Лучше всего производить исследование при температуре 25'C. Каждые полминуты тонкой стеклянной палочкой или иглой прикасаются к капле крови от центра к периферии до тех пор, пока за палочкой не потянутся первые ниточки фибрина, после чего отмечают время их появления. У здоровых беременных время свертывания крови по методу Бюркера 5-6 минут.
МНО – международное нормализованное отношение, является стандартизованным тестом и определяется по формуле:
Протромбинове время больного/Протрмбинове время референтной плазмы) МИЧ ,
где МИЧ – международный индекс чувствительности к тромбопластину (определяется фирмой-производителем и указывается на упаковке набора реактивов).
Этот тест отражает функциональное состояние внешнего механизма образования протромбиназы и высокочувителен к дефициту витамин-К-зависимых плазменных факторов VII, X, II. Является ключевым тестом для диагностики ДВС синдрома (коагулопатии потребления). Применяется для оценки белоксинтетической функции печени и диагностики синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности, а также эффективности лечения непрямыми антикоагулянтами.
АЧТВ – отражает функциональное состояние внутреннего механизма протромбиназы и чувствителен к дефициту факторов свертывания крови XII, XI, IX, VIII. Укорачивается при гиперкоагуляции и, особенно, ДВС-синдроме. Используется для контроля над эффективностью лечения антикоагулянтами прямого действия (нефракционированным гепарином и его фракционированными препаратами – фрагмином, фраксипарином и др.).
Тромбинове время (ТВ) – нестандартизованный тест чувствительный к избытку прямых антикоагулянтов в крови. Может применяться для диагностики дисфибриногенемии (удлинение ТВ, укорочение рептилазного времени).
Содержание фибриногена в плазме в большей степени отражает острый процесс (белок острой фазы воспаления), свидетельствует о белок-синтетической функции печени. При остром ДВС-синдроме наблюдается снижение концентрации фибриногена.
Ортофенантролиновый тест – предназначен для количественного определения в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов, являющихся маркерами внутрисосудистого свертывания, которые находятся в плазме в растворенном состоянии и не сворачиваются под действием тромбина.
Определение первичных физиологических антикоагулянтов – учитывается активность антитромбина III и протеина С. При дефиците антикоагулянтов в результате кровопотери или потреблении их уровень снижается, что создает условия к развитию тромбоза. Уровень протеина С всегда снижается при лечении непрямими антикоагулянтами.
D-димеры – продукты деградации (протеолиза) фибрина. В связи с чем они являются высокоспецифическими маркерами внутрисосудистого свертывания крови и в комплексе с МНО и АЧТВ являются обязательными для диагностики ДВС-синдрома. При массивном внутрисосудистом свертывании крови уровень Д-димера повышается (более 500 нг/мл).
Прикроватный тест на свертываемость
Р
А.Пропальпируйте и локализуйте вену
Малая скрытая вена
В. Инфильтрируйте кожу раствором местного анестетика
С. Сделайте поперечный разрез до 2 см
D.Отпрепари- руйте вену
Е. Подведите лигатуры под проксимальный и дистальный концы вены
Сделайте малый поперечный разрез на вене
Введите катетер в просвет вены
Завяжите верхнюю лигатуру, чтобы зафиксировать катетер
Завяжите нижнюю лигатуру. Ушейтерану.
Зафиксируйте катетер швом
исунок S- Венесекция
F. Сделайте малый поперечный над
G. Введите катетер в просвет вены
Выявление причин и тактика борьбы с шоком
Если предполагается, что причиной развития шока является тяжелое кровотечение,
предпринимайте одновременно разные шаги для остановки кровотечения (например, введите окситоцин, проведите массаж матки, двуручное сдавление матки, пережатие аорты, приготовьтесь к хирургическому вмешательству);
начинайте трансфузию как можно раньше для возмещения кровопотери (стр.23);
установите причину кровотечения и постарайтесь ее устранить:
если кровотечение случилось в первые 22 недели беременности, предположите аборт, внематочную или пузырный занос (стр.8);
если кровотечение случилось после 22 недели беременности или во время родов, но до родоразрешения, предположите предлежание плаценты, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты или разрыв матки (стр.19);
если кровотечение произошло после рождения ребенка, предположите разрыв матки, атонию матки, разрывы мягких тканей родового тракта, задержку плаценты или ее фрагментов в полости матки (стр.Error: Reference source not found);
переоцените состояние женщины для обнаружения улучшений в состоянии (стр.7).
Если в качестве причины шока предполагается инфекция,
соберите соответствующие пробы (кровь, мочу, гной) для выявления микробной культуры до начала антибиотикотерапии (при наличии соответствующего оборудования);
назначьте женщине комбинацию антибиотиков, активных в отношении аэробных и анаэробных инфекционных агентов, и продолжайте их применение, пока у женщины не будет зафиксирована нормальная температура в течение 48 часов (стр.34):
пенициллин G 2 млн. ЕД или ампициллин 2г в/в каждые 6 часов;
ПЛЮС гентамицин 5мг/кг веса в/в каждые 24 часа;
ПЛЮС метронидазол 500мг в/в каждые 8 часов.
переоцените состояние женщины для обнаружения улучшений в состоянии (стр. 7).
Если в качестве причины шока предполагается травма, приготовьтесь к хирургическому вмешательству.
Послеродовое кровотечение
Послеродовое кровотечение - клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более - при операции кесарева сечения.
Протокол "Послеродовое кровотечение"
Код (коды) по МКБ-10:
O72 - послеродовое кровотечение
O72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
O72.2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение
O72.3 - послеродовая(ый) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз
Цель этапа: остановка кровотечения.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
1. Раннее послеродовое кровотечение - в первые 24 часа после родов.
2. Позднее послеродовое кровотечение - по истечении 24 часов послеродового периода.
Этиология и патогенез
Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4Т»:
Этиологические факторы риска ПРК
Клинические факторы риска
Нарушение сократительной функции матки («Т» - тонус)
«Истощение» сократительной способности миометрия
- высокий паритет (>5 родов)
- лихорадка в родах
Функциональные/анатомические особенности матки
Задержка тканей в полости матки («Т» - ткань)
Задержка частей последа
- плотное прикрепление плаценты
Задержка сгустков крови в полости матки
Травмы родовых путей («Т» - травма)
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
- оперативные вагинальные роды
Травматический разрыв матки во время кесарева сечения
- неправильное положение плода
- низкое расположение предлежащей части
- расположение плаценты в дне матки
- нарушение техники активного ведения третьего периода родов
Нарушения коагуляции («Т» - тромбин)
Врожденные и приобретенные тромбофилические состояния
- гематомы и/или кровоточивость, преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром
- антенатальная гибель плода
Факторы и группы риска
1. Удлинение третьего периода родов.
3. Послеродовое кровотечение в анамнезе.
5. Травма мягких родовых путей.
6. Затяжные роды.
7. Оперативное вагинальное родоразрешение.
8. Задержка плаценты и ее частей в полости матки.
9. Предлежание плаценты.
11. Крупный плод.
Диагностика
Диагностические критерии кровотечения:
- раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде;
- оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД;
- определение объема кровопотери.
Способы определения объема кровопотери:
1. Визуальный метод (ошибка 30%).
2. Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного.
3. Гравиметрический метод - взвешивание операционного материала (ошибка 15%).
4. Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).
Лечение
Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)
Шаг 1
1. Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
4. Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.
5. Катетеризация мочевого пузыря - мочевой пузырь должен быть пустым.
6. Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
7. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
8. Обеспечить подачу увлажненного кислорода.
9. Общий анализ крови.
10. Коагулограмма или время свертывания крови.
11. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.
12. Установить причину:
- исследовать матку (тонус, ткань);
- осмотр родовых путей (травма).
Шаг 2
Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки
Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях)
Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей
Лапаротомия при разрыве матки
Коррекция выворота матки
Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы)
Рекомбинантный VII фактор крови
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК.
Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств - утеротоников:
Параметры
Утеротонические препараты
Простагландин F2a (энзапрост)
Начальная доза и способ введения
10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (струйно)
0,2 мг в/м или в/в (медленно)
2,5 мг в/м в мышцу матки
800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально (редко)
20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин.
0,2 мг в/м каждые 15 мин. (при необходимости -0,2 мг в/м или в/в (медленно)) каждые 4 часа
2,5 мг каждые 15 мин.
Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцина
Опасные побочные эффекты
Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС
Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки
Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза
Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца
Нельзя вводить внутривенно. Астма
Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников.
Техника
1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
При продолжающемся кровотечении
1. Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
2. Опустить головной конец кровати.
3. Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин.
4. Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более - желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены).
5. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг - АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.
6. Продолжить введение кристаллоидов быстро, в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии - 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
7. Развернуть операционную.
Объем инфузионной терапии при ПРК*
Все растворы перед инфузией должны быть согреты.
До 1000 мл без признаков шока
>1000 мл или признаки шока
Кристаллоиды до 2000 мл
Кристаллоиды 2000 мл
Кристаллоиды 3000 мл и более
Коллоиды** до 1000-1500 мл
Коллоиды** до 1000-2000 мл
СЗП 1000 мл (при явлениях коагулопатии)
СЗП 1000 мл и более
Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 500-1000 мл
Гемоглобин ниже 70 г/л
Гематокрит ниже 22.
Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50×109.
Криоприцепитат при снижении фибриногена менее 1 г/л
Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 1000 мл и более
* Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом.
**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин (согласно инструкции).
Критерии инфузионно-трансфузионной терапии:
- гемоглобин не менее 80 г/л;
- тромбоциты > 75×10 9 ;
- фибриноген > 1,0 г/л.
При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.
8. Провести лабораторные тесты:
- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
- прикроватный тест на свертываемость.
9. Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) - поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.
10. Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.
11. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения.
Сдавление брюшной аорты.
- примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;
- точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;
- в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;
- другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления;
- если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.
Шаг 4
Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз).
Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.
1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.
2. Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:
- атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома;
- отсутствии травм шейки матки;
- отсутствии эффекта от ведения простогландинов.
Шаг 5
Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении.
Лапаротомия, повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку. Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки. Перевязка маточных артерий по О'Лири (см. приложение).
При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки.
Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (В-Lynch).
При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов.
Ампутация матки без придатков при кровопотере не более 1000,0 мл
При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей.
При отсутствии признаков матки Кювелера.
При некоррегируемом вывороте матки.
Истинном приращении плаценты.
При кровотечении и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки.
При разрыве матки.
Истинном приращении, шеечном прикреплении плаценты.
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий
При атоническом кровотечении и признаках ДВС-синдрома.
При коагулопатическом кровотечении.
3. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).
4. Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста).
5. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.
Профилактика
Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде (см. Протокол «Физиологические роды»).
Читайте также: