Привязали к операционному столу

Обновлено: 19.05.2024

Показания и методика операции удаления пищевода, желудка (эзофагогастрэктомии)

а) Показания к эзофагогастрэктомии через абдоминальный и торакальный доступы. Эзофагогастрэктомию, выполняемую через верхнюю срединную лапаротомию и правостороннюю боковую торакотомию (эзофагэктомию по Ivor Lewis), применяют в первую очередь для удаления злокачественных опухолей внутригрудного отдела пищевода. Обычные показания — аденокарциномы, возникающие в средней и дистальной частях пищевода (обычно из видоизменённой слизистой оболочки пищевода Берретта), и сквамозно-клеточные карциномы той же локализации.

Перед выполнением этой операции больным определяют стадию развития злокачественного процесса, для чего выполняют рентгенографию пищевода, эндоскопию, эндоскопическое УЗИ и РКТ как живота, так и груди. Это вмешательство может быть выполнено при широком спектре заболеваний, в том числе при выраженной дисплазии Берретта, ранних стадиях болезни и раке, стадия которого уменьшилась после вводной терапии.

При наличии множественных метастазов в печени, асците или других признаках обширного распространения опухоли следует склониться к другим способам паллиативного лечения дисфагии. Данную операцию также можно выполнить при доброкачественных стриктурах дистального отдела пищевода. Однако, как правило, при доброкачественной патологии пищевода для его реконструкции обычно используют толстую кишку, а не желудок.

В том случае, если острую перфорацию дистального отдела пищевода, поражённого заболеванием, удалось диагностировать сразу же, также может быть выполнена эта операция.

б) Техника операции удаления пищевода, желудка через абдоминальный и торакальный доступы. Сначала больного укладывают на спину и входят в брюшную полость через верхний срединный доступ. Исследуют органы брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии диссеминации опухоли, препятствующей операции. Экспозицию можно значительно улучшить, применив ранорасширитель с лопатками, фиксирующимися к раме, прикреплённой к операционному столу.

Эти лопатки позволяют поднять вверх рёберные дуги. Левую долю печени можно либо отодвинуть в краниальном направлении, либо, как это изображено на рисунке, можно пересечь треугольную связку и потом отодвинуть вправо латеральный сегмент левой доли печени. На иллюстрации видна опухоль дистального отдела пищевода, расположенная около пищеводно-желудочного перехода. Опухоль вместе с дистальной частью пищевода мобилизуют и обводят дренажем Пенроуза.

Мобилизуют большую кривизну желудка, пересекая большой сальник. Делают это очень осторожно, чтобы не повредить правые желудочно-сальниковые сосуды. Кровообращение желудка будет обеспечено, в первую очередь, сосудистой ножкой из правых желудочно-сальниковых сосудов и, в меньшей степени, — правыми желудочными сосудами. Пересекают короткие сосуды желудка, причём селезёнку оставляют на обычном месте.

Когда большая кривизна желудка будет мобилизована и большой сальник рассечён (с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов), рассекают печёночножелудочную связку.

Работая со стороны малого сальника на желудке, отвёрнутом наверх в краниальном направлении, хирург выделяет левые желудочные сосуды, дважды перевязывает их и пересекает. Необходимо быть осторожным, чтобы не ранить чревный ствол и печёночную артерию. Следует проверить, нет ли дистопированной левой печёночной артерии. Если она будет найдена отходящей от желудочной артерии, её следует отпрепарировать и перевязать как можно ближе к желудку. Необходимо попытаться иссечь лимфатические узлы, окружающие чревный ствол, и удалить их вместе с резецируемой частью желудка.

Проводят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки, обеспечивающую максимальную подвижность желудка при перемещении его в правую половину груди. Скелетизируют участок малой кривизны в точке, где желудок будет окончательно рассечён после перемещения в грудь. Эта точка должна быть настолько дистальной, чтобы обеспечить удаление вместе с резецируемым участком желудка всех поражённых лимфатических узлов зоны левой желудочной артерии и чревного сплетения.

Обе операции были описаны ранее в разделе «Интерпозиция короткого сегмента толстой кишки при доброкачественной стриктуре пищевода». В этот момент желудок и двенадцатиперстная кишка оказываются полностью мобилизованными. Жизнеспособность желудка обеспечивают правые желудочно-сальниковые и правые желудочные сосуды.

Формируют питающую еюностому. Выбирают участок тощей кишки на 40 см дистальнее связки Трейтца. Накладывают два концентрических кисетных шва шёлком № 3/0. Посредине внутреннего кисетного шва производят энтеротомию, через неё в дистальную петлю кишки проводят конец катетера из красной резины 16 Fr с несколькими боковыми отверстиями. Завязывая кисетные швы, фиксируют трубку.

Пищеводное отверстие диафрагмы расширяют, сначала перевязывая и пересекая диафрагмальную вену, а затем рассекая электроножом волокна ножек диафрагмы в вертикальном направлении, в сторону сухожильного центра. Необходима осторожность, чтобы не отделить их от перикарда и не проникнуть в сердечную сорочку. Большую часть диссекции дистальной части грудного отдела пищевода можно выполнить тупым путём через брюшной доступ.

Поскольку оба блуждающих нерва во время эзофагэктомии отсекают вместе с удаляемой частью органа, необходимо выполнить либо пилоромиотомию (что предпочтительнее), либо пилоропластику.

Погружают место энтеротомии несколькими одиночными швами Ламбера, выполненными шёлком № 3/0. Трубку еюностомы выводят наружу в левом верхнем квадранте, а стенку тощей кишки в области еюностомы фиксируют к передней брюшной стенке одиночными узловыми швами шёлком № 3/0. Промывают брюшную полость и закрывают её.

Меняют положение больного на операционном столе и обрабатывают грудную стенку для выполнения правосторонней боковой торакотомии. В правую плевральную полость входят через пятое межреберье. При необходимости для улучшения экспозиции можно удалить короткий сегмент пятого ребра сзади. Разводят рёбра ранорасширителем. Рассекают медиастинальную плевру по всей длине грудного отдела пищевода.

Дистальный отдел пищевода вместе с опухолью был уже выделен во время брюшного этапа операции. Через грудной доступ продолжают дальнейшую мобилизацию пищевода до непарной вены как тупым, так и острым путём. В самой краниальной зоне диссекции перевязывают непарную вену и пересекают её. После завершения мобилизации всего грудного отдела пищевода желудок подтягивают в грудную клетку через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.

Используя линейный степлер, начиная с большой кривизны, формируют трубку из желудка. Для достижения ранее скелетизированной точки на малой кривизне потребуются два или три наложения степлера.

Недопустимо делать желудочную трубку слишком большой. Точки рассечения на малой и большой кривизне желудка выбирают таким образом, чтобы оно прошло на адекватном расстоянии от дистальной границы опухоли, как минимум, в 5 см от пищеводно-желудочного перехода. Линию скобок на желудке укрепляют рядом одиночных узловых ламберовских швов шёлком № 3/0.

Эзофагогастроанастомоз выполняют в два слоя одиночными узловыми швами. Место анастомоза на желудке размещают сверху вниз, начиная с наиболее краниальной части дна желудка, проходя посредине между линией скобок и большой кривизной на передней стенке. Сначала накладывают наружную линию одиночных узловых швов шёлком № 3/0 по задней стенке анастомоза. Делают гастротомию, вырезая электроножом, током малого напряжения, эллиптическое отверстие на стенке желудка размером 1-1,5 см.

Рассекают заднюю стенку пищевода, сохраняя как можно больший участок слизистой оболочки. Швы внутреннего ряда проходят через всю толщину стенок желудка и пищевода. По завершении внутреннего ряда швов по задней стенке анастомоза остающийся пищевод пересекают, удаляемый участок извлекают из операционного поля.

В это время можно выполнить экстренное гистологическое исследование как проксимальной, так и дистальной линии резекции. Назогастральный зонд проводят в желудок. Внутренний ряд по передней поверхности соустья делают одиночными узловыми вворачивающими швами, проходящими изнутри кнаружи на стенке пищевода и затем снаружи внутрь на стенке желудка. Анастомоз завершают наложением наружного ряда одиночных узловых ламберовских швов шёлком № 3/0. «Верхушка» фундальной части — самый ишемизированный отдел кондуита. Чтобы уменьшить вероятность несостоятельности швов в этой зоне, накладывают циркулярный кисетный шов. «Верхушку» погружают в кисетный шов и завязывают его.

Анастомоз можно обернуть либо лоскутом из париетальной плевры на длинной ножке, либо избытком желудка, наподобие фундопликации по Ниссену. Лимфатические узлы можно либо отослать для экстренного гистологического исследования, либо сразу же выполнить их полное иссечение. Желудок фиксируют к расширенному отверстию в диафрагме одиночными швами шёлком № 3/0. Устанавливают дренажную трубку в плевральную полость, послойно зашивают рану на грудной стенке.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Подготовка больного к плановой операции: как проводится

Хирургическое вмешательство — это сильный стресс для всего организма. И поэтому данному мероприятию предшествует тщательная подготовка пациента, включающая в себя и медикаментозное лечение, и психологическое воздействие на пациента. Как проходит подготовка больного к плановой операции?

Что такое операция, виды операций

Часто операция — единственный шанс на жизнь

Операция, оперативное вмешательство, хирургическое вмешательство – это один из двух методов лечения, (наряду с медикаментозным), которыми располагает традиционная медицина. Данный метод лечения предусматривает механическое воздействие на органы или отдельные ткани живого организма – будь то человек или животное. По цели действия оперативное вмешательство бывает:

лечебным — то есть целью операции является исцеление органа, или целой системы организма;
диагностическим — в процессе которого берутся на анализ ткани органа, или его содержимое. К такому виду операций относится биопсия.

Лечебные в свою очередь делятся по методу воздействия на органы:

кровавые – предполагают рассечение тканей, наложение швов с целью остановки кровотечений, и другие манипуляции,
бескровные – это вправление вывихов, наложение гипса при переломах.

Любая операция занимает не один день. Ей предшествует тщательная подготовка, потом наблюдение за пациентом, с целью предотвращения нежелательных последствий. Поэтому весь срок, пока пациент находится в непосредственном контакте с медперсоналом, разбивается на периоды:

предоперационный период начинается с того момента, когда больной прибыл в хирургическое отделение больницы;
интраоперационный период — непосредственное время проведения операции;
послеоперационный период включает в себя послеоперационную реабилитацию.

По срокам исполнения операции классифицируются, как:

экстренные – когда оперативное вмешательство производится сразу, как только пациента доставили в больницу, и был поставлен диагноз;
срочные операции производятся в течение 24-48 часов. Эти часы используются для дополнительной диагностики, или есть надежда, что можно излечить орган без оперативного вмешательства;
плановые операции назначаются после полной диагностики органов, когда становится понятно, что операция нужна, и выбирается время оптимальное по медицинским показаниям для пациента и для медицинского учреждения.

Приготовление к плановой операции зависит от характера заболевания, и может занять от 3-х дней и более. В этот период проводятся дополнительные диагностические процедуры и специальная подготовка.

Мероприятия, включаемые в подготовку к плановой операции

До поступления в стационар больной должен быть максимально обследован

В период приготовления к плановой операции осуществляется полное обследование состояния всех органов, с целью выявить сопутствующие заболевания, которые могут стать противопоказанием к хирургическому вмешательству. Важно в этот период также определить переносимость пациента к антибиотикам и анестезирующим препаратам.

Чем полнее осмотр, проведенный в поликлинике до поступления больного в стационар, тем меньше времени займет предоперационное диагностирование. Минимальный стандарт обследования предполагает:

общий анализ крови,
определение свертываемости крови,
определение группы крови и резус-фактора
общий анализ мочи,
анализ на ВИЧ и HBs-антиген,
флюорография,
электрокардиограмма с расшифровкой,
консультация терапевта и других специалистов, для женщин – гинеколога.

Для пациентов с онкологическим диагнозом подготовка к операции проводится одновременно с обследованиями. Это позволяет сократить предоперационную стадию. Операция может быть отложена, если:

Поднимается температура, что может свидетельствовать о возникновении инфекции. В предоперационный период температура пациента измеряется 2 раза в сутки.
Наступает менструация. Не рекомендуется также планировать операцию за 2-3 дня до начала месячных. В этот период снижается свертываемость крови, что может вызвать серьезные осложнения.
На теле имеются фурункулы, гнойничковые высыпания, экзема. Данное обстоятельство может отодвинуть проведение хирургического вмешательства на месяц, до полного излечения, потому что воспалительные процессы на коже в ослабленном операцией организме могут проявиться во внутренних органах.

Специальные мероприятия при подготовке к плановой операции

К операции нужно правильно подготовиться

Подготовка органов дыхания

До 10 процентов осложнений в послеоперационный период приходится на органы дыхания. Особенно возрастает угроза таких осложнений, если у пациента бронхит, или эмфизема легких. Обострившийся бронхит может стать противопоказанием для операции. Таким больным проводят лечение, назначают физиотерапевтические процедуры и отхаркивающие лекарственные препараты.

Подготовка сердечнососудистой системы

Пациентам старше 40 лет, и тем, у кого есть жалобы на сердце, в обязательном порядке делают электрокардиограмму. Если на кардиограмме нет изменений, и сердечные тоны в норме, то дополнительная подготовка не требуется.

Подготовка ротовой полости и горла

Подготовительные процедуры включают в себя обязательное оздоровление ротовой полости с участием стоматолога. Необходимо перед операцией вылечить все воспаленные зубы и десна, оздоровить полость рта. Перед операцией снимаются съемные зубные протезы. Хронический тонзиллит тоже является противопоказанием к проведению внутриполостных операций. Поэтому необходимо сначала удалить миндалины, а потом только переходить к основной операции.

Психологическая подготовка

Предоперационная подготовка также должна включать в себя психологическую работу с пациентом. Отношение больного к своему состоянию и предстоящей хирургической процедуре зависит от типа нервной системы. В некоторых хирургических отделениях работают штатные психологи. Но если такового нет, их функцию берет на себя лечащий врач, или хирург. Он должен настроить человека на проведение оперативного вмешательства, снять страх, панику, депрессивное состояние. Врач также должен разъяснить суть предстоящей операции.

Младший и средний персонал не должен беседовать на эту тему ни с родственниками больного, ни с самим пациентом. Информация о течении заболевания и рисках, связанных с оперативным вмешательством, разрешается сообщать только ближайшим родственникам больного. Врач также разъясняет родственникам, как они должны вести себя в отношении к больному, чем и как могут помочь пациенту.

Подготовка к хирургическому вмешательству на ЖКТ

Приготовления к хирургическому вмешательству на желудочно-кишечном тракте занимает от 1 до 2-х недель. В особо тяжелых формах патологии желудка наблюдается недостаток циркулирующей крови и сбой обменных процессов в организме. Пациентам, страдающим сужением привратника, каждый день промывают желудок 0, 25 процентным раствором HCl.

В период подготовки к оперативному вмешательству на желудке назначается усиленное питание, витамины. Накануне перед операцией пациенту дают только сладкий чай. Операция на кишечнике требует ограничения продуктов с высоким содержанием клетчатки. Учитывается тот факт, что голодание делает организм неустойчивым к инфекциям. Поэтому, если состояние ЖКТ не позволяет питаться самостоятельно, пациенту вводят глюкозу и препараты с содержанием белка и внутривенно. Дополнительно недостаток белков восполняется переливанием крови, плазмы, альбумина.

При отсутствии противопоказаний за день до операции больному дают слабительное в виде касторового или вазелинового масла. Вечером перед операцией кишечник очищают при помощи клизмы. Специальные подготовительные мероприятия проходят больные сахарным диабетом. С целью поддержания нормального уровня сахара в крови им назначается безуглеводная диета, инсулин вводится при непосредственном контроле уровня сахара в крови.

Подготовка операционной к плановой операции

Готовится и операционная…

Подготовка операционной к плановой операции предусматривает обеспечение чистоты и стерильности операционного стола и инструментов. Операционный стол должен перед каждой операцией обрабатываться однопроцентным раствором хлорамина, или иным антисептиком, затем его накрывают стерильной простыней.

Поверх первой накрывают стол второй простыней, края которой должны опускаться сантиметров на тридцать. Предварительно стерилизованные инструменты раскладываются на большом инструментальном столе в три ряда:

В первом ряду — инструменты, которыми хирург или его ассистент пользуется в первую очередь –скальпели, ножницы, пинцеты, крючки Фарабефа, кровоостанавливающие зажимы;
Во втором ряду — специализированные инструменты для операций на ЖКТ (Зажим Микулича, жомы кишечные);
В третьем ряду — узкоспециализированные инструменты, предназначающиеся для конкретных патологий, и манипуляций.

Как происходит подготовка операционной к работе, вы узнаете из видео:

Подготовка пациента к операции медсестрой

Большую роль в контакте с пациентом играет медицинская сестра. На нее ложатся все обязанности по подготовке больного к операции, которые начинаются уже вечером. Подготовительные мероприятия вечером в себя включают:

Промывание кишечника с помощью клизмы;
Душ с гигиенической целью;
Смена белья;
Низкокалорийный ужин;
Прием лекарственных препаратов за 30 минут до сна. Это могут быть снотворные, транквилизаторы и десенсибилизаторы.

Утренние подготовительные процедуры включают в себя:

очистительная клизма.
подготовка операционного поля (места операционного разреза). В этом месте удаляется волосяной покров.
пациенту не дают еду.
опорожнение мочевого пузыря.

Подготовка больного к плановой операции — обязанность медсестры

За полчаса до начала операции пациенту вводится внутримышечно димедрол, промедол, атропин. Этот состав снижает возбудимость нервной системы, нейтрализует возможное действие аллергенов и подготавливает организм к последующей анестезии.

Пациент в операционную доставляется на каталке или в кресле-каталке. Вместе с больным в операционную доставляется история болезни, рентгеновские снимки, пробирка с кровью для пробы на совместимость. А перед тем, как доставить больного в операционную, необходимо снять зубные протезы.

Предоперационный период — это очень ответственный момент. Он требует приложения сил не только от врачей и медперсонала, но и от самого пациента, от которого требуется понимание ситуации и выполнение всех предписаний врача. Успех операции зависит от слаженной работы медиков, от взаимопонимания, и степени доверия, сложившегося между пациентом и коллективом хирургического отделения больницы. И конечно, от качества проведенной подготовки в предоперационный период.

Привязали к операционному столу

При выполнении обширной резекции печени особое значение приобретает взаимодействие с анестезиологом и остальными членами хирургической бригады. Кровопотерю можно уменьшить, поддерживая низкое центральное венозное давление во время рассечения печени.

Придание больному позы со слегка опущенным головным концом туловища может уменьшить риск воздушной эмболии при ранении крупных печёночных вен. Все члены бригады должны быть готовы к непредвиденным проблемам.

Правостороннюю гемигепатэктомию выполняют по тем же основным принципам, что и любую резекцию печени. Всю операцию можно разделить на четыре этапа.
• Экспозиция и оценка поражения.
• Мобилизация печени и взятие сосудов под контроль.
• Пересечение паренхимы печени.
• Обработка поверхности печени и завершение операции.

Экспозицию печени начинают с доступа, позволяющего хорошо осмотреть и манипулировать на ней и окружающих её структурах. Для выполнения правосторонней гемигепатэктомии предложены различные разрезы, в их числе правосторонний подрёберный, двусторонний подрёберный (шевронный) и срединный. В большинстве случаев мы предпочитаем стандартный правосторонний подрёберный доступ. В трудных ситуациях для создания адекватной экспозиции может потребоваться расширение этого доступа под мечевидным отростком или даже переход к правосторонней торакофренолапаротомии.

В некоторых случаях можно начать с более экономного разреза для определения возможности резекции опухоли. Затем доступ можно расширить настолько, насколько это необходимо для резекции.

Для обеспечения экспозиции всей печени следует применить какой-либо из ранорасширителей, прикрепляемых к операционному столу и обеспечивающих ретракцию кверху.

Фаза оценки продолжается тщательным исследованием внепечёночных отделов брюшной полости. Оно особенно важно при злокачественных заболеваниях, когда метастазы вне печени либо первичная опухоль печени приводят к необходимости дополнительной резекции или исключения резекции печени вообще. Тщательно пальпируют лимфатические узлы в воротах печени и прилегающих к ним отделах. При необходимости выполняют их биопсию.

Затем проводят исследование печени, сначала путём тщательной бимануальной пальпации и визуально. Отмечают все поражённые участки, в том числе и те, которые выявлены только что. Оценка состояния паренхимы печени необходима, поскольку цирроз печени, закупорка вен или стеатоз могут влиять на резектабильность и исход. Интраоперационное УЗИ можно выполнить как до, так и после мобилизации печени.

Как было описано ранее, манипуляции датчиком интраоперационного УЗИ производят по всей доступной поверхности печени в определённой последовательности (см. "Методика интраоперационного УЗИ печени"). При планировании правосторонней гемигепатэктомии особое внимание следует уделить оценке анатомии правой и средней печёночных вен, правой портальной ножки и взаимоотношения опухоли(ей) с этими структурами. Раннее выявление добавочных правых печёночных вен поможет избежать ранения этих структур во время мобилизации печени.

Дальнейшие действия направлены на мобилизацию и контроль сосудов правой доли печени. Сначала пересекают и перевязывают круглую связку печени, пересекают электроножом серповидную связку и, двигаясь вправо, отсекают правую треугольную связку. Рассекают печёночно-почечную и печёночнотолстокишечную связки, а также любые добавочные задние прикрепления правой доли. При мобилизации правой половины печени и экспозиции задней её поверхности вместе с нижней полой веной важно очень осторожно ротировать печень в левое подреберье. В некоторых случаях для этого поворота потребуется рассечь спайки в верхнем этаже брюшной полости и удалить крючок ранорасширителя с левой части операционного разреза.

Препарирование вдоль задней поверхности правой доли печени и нижней полой вены проводят острым путём. Добавочные вены лигируют и пересекают, после чего становится видна связка за печенью чуть ниже места формирования правой печёночной вены. Размеры этой связки варьируют. Связку можно рассечь либо электроножом, либо сосудистым степлером. Пересечение связки обеспечивает экспозицию нижнего края правой печёночной вены. Если это возможно, правую печёночную вену следует перевязать и пересечь вне печени, чтобы уменьшить кровотечение при рассечении паренхимы. Однако перевязывать эту вену не нужно до тех пор, пока не будут лигированы все сосуды, обеспечивающие приток к правой доле. В ином случае в удаляемой части печени будет депонировано большое количество крови.

После этого выполняют диссекцию в воротах печени. В большинстве случаев необходима холецистэктомия, её выполняют именно в это время. Тем самым обеспечивают контроль сосудов в воротах правой доли печени. По одной методике рассечение каждой составляющей портальной триады правой доли проводят индивидуально. Вне печени поодиночке перевязывают и пересекают правую печёночную артерию, затем — правый печёночный желчный проток, затем степлером прошивают правую ветвь воротной вены.

Мы используем этот способ, особенно в тех случаях, когда удаляем опухоли, расположенные около ворот печени или в них самих. Существует и другой способ, при котором единым блоком перевязывают или прошивают степлером всю правую ножку. По этой методике делают небольшие разрезы паренхимы печени ниже и выше ножки, из них мобилизуют последнюю.

После этого всю воротную ножку можно рассечь внутри паренхимы печени при помощи сосудистого степлера. Когда правая ветвь воротной вены будет перевязана или пересечена, станет видна демаркационная линия между обескровленной правой долей и кровоснабжаемой левой долей печени. В этот момент пересекают правую печёночную вену при помощи сосудистого степлера. На этом завершается фаза мобилизации.

Перед рассечением паренхимы печени на глиссоновой капсуле намечают электроножом линию будущего разреза. Для подтверждения адекватности границ рассечения и уточнения локализации крупных сосудистых структур, которые хирург встретит при резекции, полезно использовать интраоперационное УЗИ.

Рассечение паренхимы печени можно выполнить различными способами. Классический метод — «интердигитация», т.е. разрушение пальцами мягкой паренхимы вокруг сосудистых стволов. На том же принципе основан метод раздавливания зажимом. Их сочетают с наложением металлических клипс или лигатур на сосуды. В настоящее время чаще используют ультразвуковой диссектор с водяным соплом, разрушающий и аспирирующий паренхиму, тем самым обнажая сосудистые структуры.

Последние можно клипировать, прижечь биполярным или монополярным диатермокоагулятором либо электрохирургическим «сваривающим» устройством. Приобретает популярность альтернативная техника — использование устройств, коагулирующих паренхиму перед рассечением. Для этого можно применять диссектор-коагулятор, действие которого усиливается подачей физиологического раствора, либо игольный радиочастотный (микроволновый) аблятор, которым предварительно коагулируют печень в плоскости будущей резекции. Независимо от использованного устройства или методики, принципы операции остаются одними и теми же — точное разделение паренхимы печени в сочетании с механическим и/или термическим гемостазом. Крупные «ножки» и сосуды внутри вещества печени пережимают зажимами, пересекают и перевязывают, либо накладывают степлеры. Мы предпочитаем использовать невыдвижной сосудистый степлер с малыми браншами, осторожно накладываемый внутри ткани печени.

Во время рассечения паренхимы для временной остановки кровотока в левой доле печени можно полностью пережать питающие сосуды (выполнить манёвр Прингла). Для этого можно использовать турникет-петлю или атравматичный сосудистый зажим. Необходимость во временной окклюзии питающих сосудов возникает не при каждой резекции печени, и всё же её применение в сочетании с использованием устройств для термической диссекции паренхимы и регулированием центрального венозного давления позволяет значительно уменьшить кровопотерю.

Заключительный этап при выполнении правосторонней гемигепатэктомии — обработка раневой поверхности печени, придание нужного положения оставшейся доле, итоговая ревизия и закрытие раны брюшной стенки. На умеренно кровоточащие участки резекционной поверхности можно наложить гемостатические восьмиобразные швы нерассасывающимися монофиламентными нитями. Реже, при сильном кровотечении, на паренхиму печени можно наложить большие U-образные швы толстой рассасывающейся лигатурой.

Небольшие источники кровотечения контролируют аргонно-плазменным коагулятором или другим прижигающим устройством. До этого необходимо провести тщательный осмотр раневой поверхности для выявления мест желчеистечения. Дело в том, что коагуляционный струп может скрыть мелкие «протечки» желчи. Удобный метод выявления малых источников желчеистечения с раневой поверхности печени — осторожное нагнетание физиологического раствора, а затем разведённого метиленового синего в общий желчный проток через культю пузырного протока.

В этом случае места желчеистечения хорошо заметны, их можно прошить. После прижигания поверхности печени на неё можно нанести фибриновый клей, способствующий гемостазу в последующем и в какой-то мере уменьшающий риск послеоперационного просачивания желчи. Опыт свидетельствует, что подведение дренажей к печени после её резекции (в том числе правосторонней гемигепатэктомии) не обязательно. Дренажи следует устанавливать, если выполнена сопутствующая реконструкция желчных путей, а также если возникли опасения относительно подтекания желчи в силу иных причин.

В большинстве случаев оставшуюся долю печени следует подвесить в более анатомичном положении, вновь пришивая её к серповидной связке. Это особенно важно после выполнения расширенной правосторонней гемигепатэктомии, при которой была пересечена левая треугольная связка, а также если оставшаяся часть печени мала. Кроме того, мы рекомендуем повторную визуализацию печени путём интраоперационного УЗИ. Это исследование позволит убедиться в сохранении кровотока в системе печёночной артерии, воротной вены и в печёночных венах.

Видео правосторонней резекции печени с эмболизацией воротной вены (гемигепатэктомии)

Как делают операцию кесарева сечения: объясняем пошагово

Вам предстоит кесарево сечение? Это значит, что у вас будет ребенок, и вы сделаете это наиболее безопасным для вас способом по мнению врача. Однако кесарево сечение может быть запланированным и экстренным, и в любом случае хорошо бы знать, что ожидает будущую маму. Вот все, что будет происходить прямо перед операцией, во время нее и сразу после кесарева сечения.

Перед операционной

При запланированном кесаревом сечении вы получите инструкции от своего врача и клиники о том, что надо делать заранее, чтобы подготовиться. Часто эти рекомендации включают в гигиенический душ и снятие лака с ногтей (в том числе на ногах), чтобы врачи могли видеть изменения состояния по цвету ногтевой пластины.

Накануне надо съесть легкий ужин (не наедаться), постараться выспаться (врач может посоветовать легкое успокоительное). Вам также могут дать лекарство от боли, тошноты или противовоспалительный препарат.

По прибытии в клинику вы встретитесь со своим врачом, медсестрами и анестезиологом, которые будут присутствовать на процедуре. Они расскажут вам о рисках операции, о том, каковы риски, если вам не сделают операцию, и попросят подписать форму информированного согласия.

Перед тем, как вы войдете в операционную, медсестры также возьмут кровь и подключат вас к капельнице, чтобы затем вводить обезболивающие, антибиотики или что понадобится в процессе кесарева сечения или сразу после него.

В операционной

Что нужно знать об операционных, так это то, что там обычно довольно прохладно, и это может показаться страшным. Кроме того, в палате, как правило, находится достаточно большое количество людей, и это может оказаться несколько неожиданным — но все они нужны, чтобы помочь вашему малышу появиться на свет.

В команду обычно входят хирург, его ассистент, часто еще специалист, который передает инструменты врачам, анестезиолог и медсестры для вас и вашего ребенка. Это означает присутствие пяти-шести человек, а может быть, и больше, если будут какие-то осложнения.

Когда вы окажетесь в операционной, вы ляжете на узкий стол (он узкий, чтобы медицинская бригада могла находиться как можно ближе), а медсестры прикрепят манжету для измерения артериального давления, пульсоксиметр и кардиомониторы для вас и ребенка. В некоторых больницах на руки или ноги также надевают страховочные ремни, чтобы предотвратить движение, прерывающее операцию.

Далее пришло время анестезии

Для большинства плановых кесаревых сечений используют так называемую спинальную анестезию, которая похожа на эпидуральную анестезию, но вводится в одной большой дозе, а не постепенно с течением времени. Если у вас уже начались роды, кесарево сечение экстренное и до этого сделали эпидуральную анестезию, врачи просто увеличат дозу.

О различиях спинальной и эпидуральной анестезии читайте в отдельной статье.

В любом случае это означает, что вы будете бодрствовать всю процедуру. Для спинальной анестезии анестезиолог попросит вас сесть или лечь на бок, согнувшись так, чтобы позвоночник выступал. Он протрет участок кожи анестетиком и сначала сделает поверхностную инъекцию обезболивающего местного анестетика, например, новокаина.

Затем врач возьмет более длинную иглу, которая входит в спинномозговое пространство и вводит большую дозу лекарства. Через несколько минут вы почувствуете онемение от живота до пальцев ног, которое продлится пару часов.

Надо отметить одну важную вещь: чувствовать онемение — это не то же самое, что ничего не чувствовать. Это не больно, но вы не будете совсем лишены каких-либо ощущений. Скорее всего, вы почувствуете некоторое давление или тянущие движения вокруг живота, особенно когда врач будет доставать ребенка или сшивать ткани вместе.

Возможно, самая большая разница между плановым и экстренным кесаревым сечением заключается в том, что в действительно экстренном случае пациентке могут сделать общую анестезию, при которой человек находится без сознания. Так порой происходит потому, что наркоз действует быстрее, и когда что-то идет не так, врачи хотят достать ребенка как можно скорее. С момента, когда врач решает, что операция необходима, до рождения ребенка может пройти всего 15 минут. В этом сценарии каждая секунда на счету.

По данным ученых Казахстана, наличие рубца на матке после предшествующего кесарева сечения находится на первом месте среди показаний к оперативным родам, на 2-ом месте стоит слабость родовой деятельности, на третьем — угроза жизни плода.

Последние шаги подготовки

После анестезии врачи и медсестры проверят ваши жизненные показатели и частоту сердечных сокращений ребенка и удостоверятся, что онемение распространилось везде, где нужно. Они также вставят катетер в мочевой пузырь, чтобы он оставался пустым на протяжении всей операции.

Затем кожу на животе, где будет разрез, очищают и подготавливают. Стерильные бумажные салфетки кладут вокруг, чтобы все тело было защищено, за исключением области, где хирург сделает надрез.

На этом этапе обычно ставят небольшую ширму в районе груди, чтобы не смущать маму видом хирургической операции и не вызвать обморок от волнения.

Сама операция: как проходит кесарево сечение

Теперь пора начинать операцию.

Хирург сделает надрез примерно от 10 до 15 сантиметров в нижней части живота, примерно в том месте, где обычно располагается верхняя часть бикини — и его часто называют «разрезом бикини».
Сначала врач рассечет кожу, затем слой подкожного жира, а затем достигнет так называемой фасции, которая представляет собой прочный, похожий на холст слой, который удерживает все внутри. Поскольку это более плотная ткань, хирурги иногда переключаются с обычного скальпеля на электрический, который использует тепло для разрезания фасции, поэтому можно услышать «электрический» звук.
Затем врач проходит между двумя мышцами живота, которые расположены по обеим сторонам пупка, и разрезают брюшину, тонкий слой ткани, выстилающий брюшную полость.
В этот момент врач достигает матки, которая к 9 месяцам беременности имеет размер большого мяча, как в баскетболе (вне беременности она диаметром с кулак).

Сегодня большинство хирургов делают низкий горизонтальный разрез поперек матки, хотя исторически при кесаревом сечении использовался вертикальный разрез. Изменение его на горизонтальный, по данным международных исследований, помогло значительно снизить риски кровопотери в родах.

Если вы знаете, что у вас уже было вертикальное или «классическое» кесарево сечение, обязательно сообщите об этом своему врачу.

Как только врач рассечет матку, он разорвет амниотический мешок и достанет ребенка! Несмотря на то, что это самый счастливый момент процедуры, он также может быть и самой неудобной частью, потому что для того, чтобы вытащить малыша из матки, приходится совершать некоторые толчки, потягивания и маневры, особенно если ребенок лежит в поперечном предлежании.

Малыш родился!

Как только ребенок родится, его покажут маме, хирург перережет пуповину и достанет плаценту, врач неонатолог оценит состояние малыша по шкале Апгар, его оботрут, взвесят, укутают. Если все с ребенком хорошо, в большинстве роддомов малыша сразу могут дать маме на руки.

Затем наступает самая долгая часть операции: сшивание всего вместе. Матка представляет собой крупную мышцу с большим количеством кровеносных сосудов, поэтому хирург будет стараться закрыть разрез как можно быстрее и безопаснее, тщательно выискивая любые сгустки крови. Затем хирург сшивать ткани послойно — все, что было разрезано, используя нитки, которые со временем рассасываются.

Обычно этот процесс занимает от 30 до 45 минут, и мама часто засыпает. Пока это происходит, малыш будет уютно лежать в кувезе под присмотром медсестры и неонатолога (он проверит состояние через 10 минут после родов и, при необходимости, через 30).

Чтобы помочь процессу заживления, анестезиолог может дать несколько лекарств, в том числе препарат окситоцина, естественного гормона, который вызывает сокращения матки и помогает е вернуться к своему нормальному размеру после родов.

После кесарева сечения

После того, как матка и разрез будут зашиты, маму перенесут на передвижную кровать и отвезут в послеоперационную палату на несколько часов. Медсестры будут продолжать контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление и уровень кислорода, а также проверять наличие кровотечения или сильной боли. В большинстве случаев ребенок тоже будет там, и медсестры могут помочь приложить его к груди (это важно для малыша, а также улучшает сокращение матки).

Большинство молодых мам остаются в роддоме в течение 5-7 дней после кесарева сечения, хотя, если есть какие-либо осложнения, такие как кожная инфекция или высокое кровяное давление, время пребывания может продлиться.

Есть несколько этапов, которые надо пройти, прежде чем маму выпишут: она должна быть в состоянии вставать и ходить, мочиться, контролировать боль с помощью лекарств, есть и испражняться (это важный признак того, что кишечник в порядке). А что будет потом, читайте в статье «Чего ожидать после кесарева сечения».

Операция с наркозом: подготовка к анестезии

Если планируется операция, требующая большого объема вмешательства или необходимы болезненные процедуры, применяется общий наркоз. Для его проведения необходима предварительная подготовка, чтобы снизить риск осложнений общей анестезии. Перед вмешательством врач-анестезиолог осматривает пациента, рассказывает ему об изменениях в питании и особенностях подготовки перед вмешательством, а также корректирует прием лекарств, чтобы они не повлияли на силу обезболивания и функции организма. Во время операции он же следит за состоянием пациента, корректирует любые изменения в функционировании его организма.

Роль врача-анестезиолога

Во время операции врачу-анестезиологу поручено заботиться о работе сердца, легких, мозга, поддержании кровообращения и функции почек, пока пациент находится под действием наркоза. Для того, чтобы врач мог минимизировать любые риски и осложнения, он должен обладать обширными знаниями по внутренним болезням или педиатрии, навыками оказания реанимационной помощи и назначения лекарств, которые нужно использовать, чтобы успокоить или обезболить пациента, а затем разбудить его в конце операции. Врач также несет ответственность за интраоперационное введение жидкости, переливание крови, вентиляцию легких — все, что нужно для того, чтобы операция прошла успешно.

Чтобы дать наркоз и корректировать состояние во время операции, анестезиолог располагает сложным оборудованием, которое контролирует состояние пациента. Это аппарат ИВЛ, инфузионные насосы и мониторы жизненно важных функций, по которым врач отслеживает показатели пациента.

Опасности общей анестезии

Общая анестезия — это серьезная процедура, в ходе которой есть критические периоды. Первый критический период — это введение в наркоз, когда пациенту даются препараты, за счет которых он засыпает. Второй критический этап — это пробуждение после общей анестезии, когда важно, чтобы мозг и тело заработали синхронно. Естественно, выбранная общая анестезия зависит от операции и объема, длительности вмешательства. Некоторые операции проходят практически без осложнений, в то время как при других анестезиолог должен выполнить сразу множество манипуляций, чтобы стабилизировать состояние.

Хотя анестезия может создавать определенные риски для пациента, но сегодня анестезиология активно развивается и совершенствует методики наркоза. За последнее годы анестезия стала намного безопаснее, и теперь врачи работают с гораздо более тяжелыми и более молодыми пациентами, вплоть до недоношенных детей. Сегодня врачи могут адекватно регулировать реакцию на анестезию у большинства людей. А педиатрические анестезиологи могут безопасно обезболивать детей весом менее килограмма.

Подготовка к общему наркозу

Естественно, что в ходе операции анестезиолог сделает все, чтобы общий наркоз переносился максимально благоприятно. Но многое зависит и от пациента, его полноценной подготовки к вмешательству. Плановые операции с общим наркозом безопаснее экстренных, есть возможность максимально подготовить человека к вмешательству. Особенно это важно, если есть проблемы с давлением, анемия, ожирение или диабет. Коррекция питания, изменение привычек и определенные лекарства помогут стабилизировать состояние, снизив риск осложнений при наркозе. Перед плановой операцией анестезиолог заранее посещает пациента, рассказывая о том, что нужно сделать для подготовки. Если операция планируется чрез несколько месяцев или недель, тогда правильное питание, физические упражнения и хороший сон будут важны для улучшения результата.

Коррекция образа жизни, питания, режима

Если пациент курит, он должен попытаться отказаться от этой привычки на некоторое время до операции. Известно, что пациенты чувствуют себя лучше не только после наркоза, но и после хирургического лечения, если они бросают курить. Даже если до операции осталось всего несколько дней, это все равно может повлиять на их выздоровление и риски осложнений.

Не менее важно изменить до операции и наркоза привычное питание. Перед вмешательством не должно быть никакой пищи в желудке, поэтому за сутки до наркоза необходимо легкое, быстро переваривающееся питание с полным прекращением приема пищи после 18 часов вечера. Утром перед наркозом нельзя есть и пить вообще, после операции питьевой режим и питание корректирует анестезиолог, исходя из общего состояния.

Прием лекарств, ранее проведенные вмешательства

Анестезиолог также наметит любые другие конкретные требования, которым пациенты должны следовать до операции. Особенно важно определить те лекарства, которые принимаются для лечения хронических болезней. Есть много лекарств, которые могут отрицательно взаимодействовать с препаратами для наркоза или изменяют действие. Поэтому все пациенты должны быть очень открытыми и честными с анестезиологом и подробно рассказывать обо всех проблемах со здоровьем, включая принимаемые лекарства, контрацептивы и добавки. Даже травяные чаи могут повлиять на работу некоторых анестетиков.

Кроме того, пациенты должны сообщить о любых вмешательствах, включая пластические операции, аборты, роды. Эта информация имеет решающее значение для обеспечения безопасного исхода операции и наркоза.

Перед процедурой пациенту также следует задать вопросы касающиеся самой операции, ее результатов и варианта обезболивания. Особенно это важно, когда операция небольшая, и после нее можно будет выписаться через несколько дней.

Что ожидать после наркоза

Общая анестезия хороша тем, что она полностью устраняет боли во время процедуры и обездвиживает пациента, давая возможность быстро провести операцию. Но как только действие заканчивается, многие пациенты чувствуют боль, что может стать проблемой. Перед процедурой нужно поговорить с врачом о том, как лечить послеоперационную боль, какие лекарства будут применяться и как часто. Важно уточнить, как менять питание, каков будет спектр активности, понадобится ли дополнительный уход после операции. Важно соблюдать все рекомендации и сообщать персоналу о любых недомоганиях.

Читайте также: