Положение на операционном столе

Обновлено: 16.05.2024

Перед операцией важно правильно уложить больного на операционном столе. В зависимости от цели и вида операции выделяют несколько положений.

Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, так как оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку. Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защитить дыхательные пути от операционной раны.

При операциях на шее (трахеотомия, резекция щитовидной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.

При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвышают ее специальными приспособлениями на операционном столе.

Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют.

Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают набок.

Положение с опущенным головным концом — положение Тренделенбурга — применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола составляет до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля.

Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного укладывают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки.

Наиболее часто при операциях употребляются следующие термины:

• -инцизия — разрез мягких тканей;

• трепанация — создание отверстия в кости (черепе, трубчатых костях);

• биопсия — взятие небольшой части органа с измененной тканью для гистологического исследования с целью уточнения характера патологического процесса (злокачественный или доброкачественный);

• -томия (сечение) — вскрытие полости (лапаротомия — вскрытие брюшной полости; торакотомия — вскрытие грудной клетки; краниотомия — вскрытие полости черепа; герниотомия — грыжесечение; трахеотомия — вскрытие трахеи);

• -эктомия (экстирпация) — удаление органа (аппендэктомия — удаление аппендикса; холецистэктомия — удаление желчного пузыря);

• ампутация — отсечение конечности или ее части; иногда применяют для обозначения операции, связанной с удалением органа: молочных желез, прямой кишки;

• экзартикуляция - отнятие конечности или ее части на уровне сустава;

• резекция — удаление части органа (резекция желудка);

• выскабливание — удаление патологических образований из полости (диагностическое выскабливание полости матки);

• -стомия — операция создания искусственного свища (гастростомия — свищ желудка; колостомия — свищи толстой кишки);

• анастомоз — создание соустья между двумя органами (гастроэнтероанастомоз — соустье между желудком и тонкой кишкой);

• протезирование — восстановительные операции при помощи эндопротезов (сосудистые, сердечные из металла, полимеров), аутотканей из частей органов, протезирование из тканей или толстой кишки;

• -пексия — скрепление, фиксация (ректопексия — фиксация прямой кишки).

Проводить операции имеет право только специалист-хирург, имеющий сертификат по хирургии.

По этапности:

Кроме того, существуют понятия повторной операции, симультанной операции (то есть во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах — например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно).

199. Типы операций: с удалением патологического очага, восстановительные (реконструктивные) и пластические операции. Положение больного на операционном столе

Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, так как оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку. Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защитить дыхательные пути от операционной раны. При операциях на шее (трахеотомия, резекция щитовидной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается. При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвышают ее специальными приспособлениями на операционном столе. Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют. Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают набок. Положение с опущенным головным концом — положение Тренделенбурга — применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола составляет до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля. Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного укладывают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки.

200. Принципы выбора операционного доступа. Малоинвазивная хирургия. Этапы хирургической операции.

Малоинвазивная хирургия — хирургия, направленная на то, чтобы минимизировать область вмешательства в организм и степени травмирования тканей. Основные методики, используемые при малоинвазивном вмешательстве, это лапароскопическая (эндоскопическая) хирургия и эндоскопия.

Преимущества:

предельно малый ущерб для организма без уменьшения эффективности хирургического вмешательства, который достигнут благодаря применению ультратонкого шовного материала и эндоскопической аппаратуры

нет необходимости в длительном постельном режиме, так как операции осуществляются в условиях клиники одного дня

хорошо переносятся пациентами так как не происходит выраженного болевого синдрома

из-за сокращения длительности операции и уменьшения травматизации мягких тканей достигается высокий лечебный и косметический результат

Текст научной работы на тему «Рекомендации по 15° боковому наклону операционного стола при операции кесарево сечении под спинальной анестезией. Обсервационное исследование»

Рекомендации по 15° боковому наклону операционного стола при операции кесарево сечении под спинальной анестезией. Обсервационное исследование.

Мало что известно о практических проблемах применения обязательного наклона операционного стола влево для профилактики аортокавальной компрессии и проблемах, связанных с его реализацией.

Целью этого исследования является оценка проблем, связанных с наклоном стола влево на 15°, с точки зрения анестезиологов, акушеров и беременных на основе 100 плановых операций кесарево сечение (КС).

Авторы собрали данные о 100 случаях со спинальной анестезией при КС. Анестезии выполнялись 21 анестезиологом, из которых у 13 было менее 5 лет клинического стажа; эти врачи выполнили 65 из 100 анестезий.

Были идентифицированы 5 основных проблем для необходимого достижения 15-градусного наклона. Это были: недооценка наклона стола, жалобы на неудобство со стороны операционных сестер и беременных, плохие хирургические условия и неустойчивое положение пациентки.

Несмотря на опыт анестезиолога, левый боковой наклон, заданный первоначально визуальным измерением, был правильным (15° ± 1°) лишь в 24 из 100 случаев. Слишком маленький наклон был достигнут в 75 случаях и слишком большой всего в 1. Однако врачи с более чем 5-летним клиническим опытом были значительно более точными (P = 0.0041), чем те, у кого опыт был меньше.

В зависимости от просьб акушеров-гинекологов, только в 3% случаях был оставлен наклон в 15°. Во всех остальных случаях наклон был уменьшен по крайней мере до 10° (в среднем) и приблизительно в половине случаев

менее 8° по причине неудобного выполнения хирургического доступа.

Пятьдесят восемь беременных заявили, что при 15° боковом наклоне возникает чувство «соскальзывания», а у 21 - чувство «опрокидывания»; у 5 были оба ощущения. Только 24 женщины не высказывали никакого дискомфорта. Двое не дали никаких оснований для изменения положения. Не было существенной корреляции между ИМТ и желанием изменить наклон (P = 0.34). Беременные с двойней (n = 12) переносили наклон в 15° значительно хуже (P = 0.038), как и пациентки с большим весом плода при рождении (P = 0.029).

Как показывают результаты исследования, теория и практика левого бокового наклона при КС различаются. Наклон

операционного стола от 20° до 30° очень трудно встретить без специального оборудования в обычной практике. Установка клина под правое бедро, как и наклон стола влево, считаются одинаково эффективными методами. Однако не все клинья универсальные и часто приводят к неверному расположению, поэтому наклон стола влево представляется оптимальным методом. Kinsella и Harvey описывают значительное расхождение между наклоном стола влево и результирующим углом таза беременной со средней разницей в 8°. Lee и соавторы, изучая аортокавальную компрессию при разных углах наклона, пытались исключить это расхождение. Они пришли к выводу, что для предотвращения кавальной компрессии требуется наклон не менее 15°. Авторы предполагают, что операционный стол должен быть наклонен не менее 10° для достижения

эффективного тазового наклона выше 15°. Используя визуальную оценку, это было достигнуто в 83% случаях в исследовании.

Авторы исследования обучили персонал правильному наклону стола перед работой в операционной, однако не наблюдали никаких улучшений с течением времени. Причины этого, по-видимому, были вызваны комментариями хирургической команды или выражением дискомфорта беременной. Большинство пациенток боялись соскользнуть или упасть со стола; уменьшение наклона всего на несколько градусов восстановило комфорт. КС - это стресс для беременной, а дискомфорт или страх еще больше повышают уровень стресса. Цель авторов исследования была в том, чтобы сподвигнуть наших сотрудников установить наклон от 10 ° до 15 который был бы приемлем для беременной. Для этого с боку стола была прикреплена специальная подушка, которая мешала соскальзыванию. Эта небольшая степень наклона операционного стола также подходит для беременных с двойней. Вес матки с двойней вызывает большее механическое натяжение на мезентериальный и блуждающий нервные стволы, поэтому чрезмерное левое боковое смещение не допускается.

В проведенном исследовании, даже когда анестезиологи проводили наклон стола в соответствии с рекомендациями, акушеры-

гинекологи жаловались на условия работы, запрашивая угол наклона менее 10°. Поскольку хирургическое извлечение плода занимает от 2 до 8 минут, был внедрен двухэтапный протокол наклона стола. Наклон не менее 10° устанавливался до тех пор, пока все приготовления к извлечению не будут завершены, после чего его можно уменьшить по запросу. Использование инклинометра (специального прибора для определения угла наклона) способствовало доверию между сотрудниками, введя степень объективности в дискуссии о наклоне стола.

Разработанный междисциплинарный протокол для КС был довольно успешным после внедрения в практику клиники. Через 12 месяцев большинство анестезиологов использовали инклинометр для обеспечения по крайней мере 10° наклона стола. Акушеры-гинекологи адаптировались к двухэтапному наклону. Авторы смогли предотвратить скольжение, особенно у беременных с ожирением, но дискомфорт пациенток, по-видимому, связан скорее с наклонной позицией, чем с опасностью падения.

Aust, Hansjoerg et al. Guideline-recommended 15° left lateral table tilt during cesarean section in regional anesthesia—practical aspects. Journal of Clinical Anesthesia. 2016; 32: 47 - 53

Комментарий научного редактора.

Вот такое практическое применение левого бокового наклона операционного стола смогли реализовать врачи в одной из клиник Германии. Интересен тот факт, что ранее мы с вами обсуждали данные МРТ исследования, где был показан более эффективный 30° наклон стола, по сравнению с малоэффективным 15 °, однако на практике это пока не показало своих преимуществ. С этим выводом согласны и авторы свежей статьи из Египта. Они провели обсервационное исследование по влиянию

бокового наклона стола до и после спинальной анестезии (СА) при операции кесарево сечение на гемодинамику беременных.

У всех беременных был доношенный срок, одноплодная беременность, ASA II, плановое кесарево сечение. Критериями исключения были: индекс массы тела (ИМТ)> 35 кг / м2, многоводие, нарушение сократимости миокарда в анамнезе, нарушения клапанной функции сердца, сердечные аритмии, артериальная гипертензия во время беременности, сахарный диабет.

Обсервационное исследование включало 105 беременных с доношенным сроком беременности, запланированных на кесарево сечение. Среднее артериальное давление, сердечный ритм, сердечный выброс оценивался с использованием электрической кардиометрии (ICON; Cardiotonic, Osypka; Berlin, Germany), ударный объем и системное сосудистое сопротивление регистрировались в трех положениях (на спине, при 15 и 30 градусах левого бокового наклона) до СА, после СА и после извлечения плода.

До СА никаких значительных изменений гемодинамики при левом боковом наклоне не наблюдалось. Сообщалось о значительном снижении среднего артериального давления, сердечного выброса, ударного объема и системного сосудистого сопротивления после СА (в положении лежа на спине). После применения левого бокового наклона наблюдалось увеличение сердечного выброса, частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления. Не сообщалось о различиях между двумя углами наклона (15 и 30 градусов).

Авторы пришли к выводу, что использование левого бокового наклона беременной с доношенным сроком после СА приводит к увеличению сердечного выброса и среднего артериального давления. Между двумя углами наклона нет разницы (15 и 30).

Интересно, что практическое применение левого бокового наклона не выявило разницы между 15 и 30 градусами. Возможно, и не имеет смысла слишком сильно наклонять стол до 30 градусов, а стоит ограничиться лишь поворотом на 15, при этом и пациентке будет комфортно лежать на столе, и акушерам-гинекологам оперировать.

Положение пациента на операционном столе

Положение пациента на операционном столе весьма важно для хирурга, однако оно может приводить к разнообразным физиологическим нарушениям, в том числе, повреждениям периферических нервов.

Понятие «положение на операционном столе» (decubitus) означает ту часть тела пациента, которая соприкасается с операционным столом. В протоколе анестезиологического пособия следует описать положение пациента на операционном столе и меры, принятые для защиты глаз и тех частей тела, на которые оказывает давление стол.

I. ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА СПИНЕ (ДОРЗАЛЬНЫЙ ДЕКУБИТУС)

Физиология

Кровообращение. В положении лежа на спине сосудистая система испытывает минимальное воздействие гравитации.
- Внутрисосудистое давление зависит от места его измерения. Смещение на каждые 2.5 см выше или ниже сердца как точки отсчета изменяет внутрисосудистое давление на 2 мм рт.ст. Поэтому датчик давления следует располагать на уровне перфузируемого органа (мозг или сердце).
- Положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола) ведет к повышению мозгового венозного и внутричерепного давления. Сопутствующая централизация кровообращения активирует барорецепторы, вызывая периферическую вазодилатацию и уменьшение сердечного выброса.
Дыхание. Смещение внутренних органов к диафрагме или от нее при подъеме или опускании головного конца операционного стола влияет на эффективность спонтанной вентиляции.

Варианты положения лежа на спине (табл. 1)

Положение лежа на спине (супинация)

Горизонтальное (руки располагаются вдоль туловища или отведены в стороны, лежат на мягких подкладках; тазобедренные и коленные суставы не находятся в нейтральном положении, что вызывает чувство дискомфорта у бодрствующего пациента)

Контурное (руки в позиции, описанной выше, а ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах; оптимально для рутинного применения)

Поза «лягушки» (ноги согнуты в тазобедренных суставах, подошвы соприкасаются). Поза позволяет хирургу, стоящему сбоку, оперировать в области промежности.

Стандартное (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приподняты и разведены в стороны для осмотра промежности; к окончанию операции ноги опускают для уменьшения торсионного напряжения поясничного отдела позвоночника)

Преувеличенное (напрягает поясничный отдел позвоночника и ограничивает дыхание из-за сдавления живота чрезмерно приведенными бедрами)

Положение с опущенным головным концом (избегать у пациентов с внутричерепной патологией)

Положение Scultetus (супинация на столе с опущенным головным концом). Опущенный на 10-15° головной конец операционного стола не приводит к соскальзыванию пациента

Осложнения в положении лежа на спине (табл.2)

Постуральная гипотензия (обычно наблюдается в положении с приподнятой головой; рекомендуется одновременное опускание ног из литотомического положения, особенно если у пациента имеется гиповолемия)

Облысение от сдавления (необходимо подкладывать под голову мягкую подушку)

Сдавление тканей в области крестца, логтей и пяток

Повреждение плечевого сплетения (наиболее вероятно, если голова повернута в противо-положную сторону от чрезмерно отведенной руки, может возникать при переломе первого ребра во время срединной стернотомии)

Сдавление лучевого нерва (плечевой костью при неправильной укладке; при параличе лучевого нерва появляется свисающая кисть)

Сдавление логтевого нерва (в месте, где нерв огибает надмыщелок плечевой кости) характеризуется потерей чувствительности мизинца и на латеральной поверхности четвертого пальца

Поясничные боли (растяжение связок во время анестезии; в литотомическом положении обостряется боль, вызванная смещением межпозвонковых дисков)

II. ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА БОКУ

Физиология

Кровообращение. В малом круге кровообращения, характеризующемся низким давлением, кровоток перераспределяется следующим образом: осуществляются чрезмерная перфузия нижележащих и относительная гипоперфузия вышележащих участков легких.
- Небольшая подставка под нижерасположенную подмышечную ямку (неправильное название – «подмышечное кольцо», т.к. она не должна помещаться в помышечную ямку) достаточно приподнимает грудную клетку, что уменьшает давление на подмышечный нервно-сосудистый пучок и предупреждает снижение кровотока в руке.
- Тугое бинтование бедер и голени уменьшает перераспределение объема венозной крови.
Дыхание. Вентиляция перераспределяется следующим образом: наблюдаются гипервентиляция менее перфузируемых вышележащих областей легких и гиповентиляция чрезмерно перфузируемых нижележащих областей легких.

Варианты положения лежа на боку (табл.3)

Стандартное положение

Нижележащие бедро и колено сгибаются, подушечки укладываются между голенями и под голову, чтобы выровнять шейный и грудной отдел позвоночника

Согнутое боковое положение

Положение «складного ножа» (нижележащий гребень подвздошной кости располагается над местом перегиба операционного стола, при опускании ножного конца стола туловище пациента «переламывается» и вышележащий бок вытягивается; в этом положении может наблюдаться венозный застой в ногах)

Почечное (поднимается часть операционного стола над гребнем подвздошной кости, что еще более увеличивает латеральное сгибание и улучшает доступ к почкам; при этом наблюдаются венозный застой и нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения)

Осложнения в положении лежа на боку (табл. 4)

Повреждения глаз и/или ушей (избегать давления на них)

Повреждение шеи (боковое сгибание шеи рискованно, особенно у пациентов, страдающих артритом)

Повреждение надлопаточного нерва (размещение небольшой подушечки в нижней подкрыльцовой ямке предупреждает перекручивание нерва; повреждение проявляется диффузной болью в плече)

Асептический некроз головки верхней бедренной кости (фиксирующий ремень, наложенный на вышележащее бедро, прижимает головку бедренной кости к поверхности вертлужной впадины и ведет к обструкции питающей артерии; фиксировать бедро следует в области мягких тканей между головкой бедренной кости и подвздошным гребнем)

III. ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ

Физиология

Кровообращение. Давление на внутренние органы передается на мезентериальные и паравертебральные сосуды, приводя к усилению венозного кровотечения.
Дыхание. Сдавленные внутренние органы ограничивают движение диафрагмы. Подкладывание подушечек под плечи и таз позволяет животу свободно свисать, минимизируя таким образом снижение функциональной остаточной емкости легких и затруднение венозного возврата.

Варианты положения лежа на животе (табл. 5)

Лежа на животе (для уменьшения давления на живот использовать подушечки)

Лежа на животе в положении «складного ножа»

Осложнения в положении лежа на животе (табл. 6)

Повреждения глаз и ушей (избегать давления, использовать защитные очки)

Повреждение шеи (поворот головы в сторону может ухудшить каротидный и верте-бральный кровоток; при артрите шейных позвонков голову следует укладывать в сагитальной плоскости)

Повреждение плечевого сплетения

Синдром «торакального отверстия» (расспросить пациента о том, может ли он спать с руками, заложенными за голову)

Повреждения грудных желез

III. ПОЛОЖЕНИЕ С ПОДНЯТЫМ ГОЛОВНЫМ КОНЦОМ

В положении сидя улучшается хирургический доступ к задне-черепной ямке и шейному отделу позвоночника.

Среднее АД должно измеряться на уровне Виллизиева круга (датчик располагается на уровне наружного слухового прохода), так как это место точно отражает перфузионное давление в мозге.
Тугое бинтование ног снижает застой крови в нижних конечностях.

Осложнения в положении сидя (табл. 7)

Постуральная гипотензия (в наркозе угнетаются нормальные компенсаторные рефлексы)

Сдавление глазных яблок

Отек лица и языка

Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору

Читайте также: