Положение фовлера на операционном столе
Обновлено: 25.04.2024
Интраоперационные вопросы лечения опухоли нервной системы. Особенности нейрохирургической операции
Положение на операционном столе:
• Большинство операций проводится в положении на спине, валик, подложенный под плечо, часто может облегчить хирургический доступ.
• В зависимости от места расположения опухоли также применяются другие положения.
• При опухолях в затылочной области и в задней черепной ямке необходимо положение на животе.
• Необходимо внимательно относиться к укладке пациента на столе, чтобы не нарушался венозный отток от шейных вен.
Интраоперационные вопросы лечения опухоли нервной системы
Краниотомия при опухоли является типичной процедурой. При этом используются принципы, описанные в «Общих принципах анестезии». Цель анестезии заключается в обеспечении оптимальной перфузии мозга, адекватного хирургического доступа и рабочего режима.
• Если внутривенные анестетики могут вызывать излишнее возбуждение, индукция анестезии обычно проводится внутривенными анестетиками может применяться ингаляционная индукция.
• Необходимо обеспечить интравенозный доступ большого диаметра, так как неожиданно может возникнуть серьезное кровотечение.
• Степень стимуляции значительно различается в зависимости от этапа операции. Установка скоб болезненна также как разрез кожи, смещение сухожильного шлема и закрытие раны. Необходимо своевременно провести местную анестезию пни системную анальгезию, чтобы предотвратить гипертензию и увеличение объема мозга:
- Местная анестезия кожи головы после индукции помогает сохранить стабильность сердечно-сосудистой системы.
- Широко используется местная инфильтрация кожи головы анестетическими средствами, выполняемая хирургами.
- Инфузия ремифентаиила обеспечивает легко управляемую анальгезию.
• После вскрытия твердой мозговой оболочки возможен прямой осмотр мозга:
- Податливый мозг демонстрирует синхронную пульсацию с сердечным ритмом и дыхательными движениями. Напряженный мозг пульсирует слабо или не передает пульсацию вообще, а также может выбухать в трепанационное окно.
- По показаниям назначают маннитол или фуросемид, применяют временную гипервеитиляцию и поднятие головы вверх для снижения объема мозга и минимизации риска грыжи при вскрытии твердой мозговой оболочки. В начале операции хирурги часто требуют ввести болюсную дозу дексаметазона.
• Во время операции могут возникать эпизоды воздушной эмболии, когда краниотомия проводится над крупными синусами, такими как сагиттальный синус.
• Интраоперационное кровотечение может быть внезапным и массивным, иногда возможность его немедленной остановки отсутствует. Использование больших объемов промывных растворов и впитывание крови операционным бельем затрудняет оценку кровопотери. При опасности возможного кровотечения необходимо тесное взаимодействие с хирургом. Кровотечение может возникать из различных источников и в любой момент:
- Кожный лоскут: кожа черепа хорошо васкуляризирована и непроведение своевременного первичного гемостаза может стать причиной постоянной кровопотери во время операции.
- Костный лоскут: гиперостоз или прорастание менингиомы могут привести к значительному кровотечению из кости.
- Синусы и венозные лакуны. Краниотомии, захватывающие или пересекающие срединную линию, могут привести к запланированному или случайному повреждению основных синусов или впадающих в них крупных вен. При умышленном пересечении хирургу гораздо проще осуществлять контроль.
- Обильно васкуляризированные опухоли могут вызвать опасное кровотечение и увеличить длительность операции. Иногда питающие сосуды располагаются у дна опухолевой полости и их невозможно полностью контролировать, до формирования доступа.
• Необходим тщательный пострезекционный гемостаз. При этом стараются избегать гипотензии. Некоторые хирурги и анестезиологи умышленно повышают артериальное давление на этом этапе.
• Следует избегать гипертензии при выходе из наркоза и в раннем послеоперационном периоде:
- С этой целью требуется обеспечить адекватную анальгезию.
- Для профилактики и контроля послеоперационной гипертензии разработано множество фармакологических методов.
Мониторинг в ходе операции по поводу опухоли нервной системы:
• Инвазивное измерение артериального давления проводится в качестве рутинной методики.
• Индивидуальная практика варьирует, но у пациентов с напряженным мозгом для возможности тщательного контроля на этом этапе операции применяется прямой мониторинг артериального давления, обычно перед индукцией анестезии.
• Обычно проводится мониторинг температуры тела.
• Катетеризация мочевого пузыря выполняется как для возможности контроля диуреза, так и с целью предотвращения растяжения мочевого пузыря при длительных операциях.
• При сосудистых опухолях некоторые анестезиологи в плановом порядке устанавливают длинные периферические/центральные венозные катетеры.
• Некоторые клиники начали применять интраоперационое МРТ для уточнения границ резекции. Эти требования необходимо учесть при подборе оборудования для мониторинга.
• Другие методы мониторинга, такие как транскраниальная допплерография (ТКДГ), югулярная оксиметрия, анализ содержания кислорода в ткани мозга имеют своих приверженцев, однако в большинстве клиник Великобритании, как правило, не используются.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Положение фовлера на операционном столе
Введение лапароскопа. Осмотр органов брюшной полости при лапароскопии
Введение лапароскопа. Выбор места введения лапароскопа в брюшную полость зависит от цели исследования. Наиболее удобная точка расположена на 1,5-2 см влево от срединной линии и на 1 см выше пупка. В детской практике эта точка является универсальной, так как относительно малые размеры брюшной полости и достаточная рабочая длина лапароскопа при изменении положения тела больного позволяют осмотреть из этой точки органы верхнего этажа брюшной полости, а также органы нижнего этажа и малого таза. В месте, выбранном для введения лапароскопа, накладывают П-образный шелковый шов с захватом апоневроза. После разреза кожи длиной 0,5-1 см максимально поднимают брюшную стенку за концы лигатуры и противоположную петлю шва.
Осмотр органов брюшной полости. При лапароскопии рекомендуют придерживаться строгой системы визуального наблюдения.
При нахождении оператора слева осматривают следующие отделы брюшной полости: 1) правый верхний квадрант - правый купол диафрагмы, правую долю печени, желчный пузырь, круглую и серповидную связку печени; 2) левый верхний квадрант - круглую и серповидную связки печени слева, левый купол диафрагмы, левую долю печени, переднюю стенку желудка, селезенку (если она доступна осмотру); 3) мезогастральную область - большой сальник, петли тонкой кишки, ее брыжейку и видимые части поперечной ободочной кишки; 4) правый фланг брюшной полости - правую половину толстой кишки с червеобразным отростком, правую подвздошную ямку, правую половину таза.
Затем оператор переходит на правую сторону и осматривает: 1) левый фланг - нисходящую, сигмовидную кишки, левое поддиафрагмальное пространство, левую подздошную ямку; 2) полость таза с тазовыми органами.
После общего осмотра брюшной полости тщательно изучают характер изменений патологического очага, производят все манипуляции: биопсию, пальпацию, пункцию. В зависимости от цели во время исследования больному придают различные положения.
В положении Тренделенбурга осматривают органы нижнего этажа брюшной полости: матку с придатками, прямую кишку и нижнюю половину сигмовидной, мочевой пузырь.
В положении Фовлера, т. е. с приподнятым головным концом, хорошо видны вся верхняя поверхность печени, желчный пузырь, диафрагма, большой сальник, серповидная и круглая связки печени, желудок, петля тонкого кишечника, увеличенная селезенка.
В положении больного на левом боку создаются условия для осмотра правой половины полости: латерального канала, париетальной брюшины правой половины живота, червеобразного отростка со слепой кишкой, восходящей кишки, печеночного угла, толстой кишки, правой доли печени.
В положении ребенка на правом боку можно осмотреть левый боковой канал, париетальную брюшину левой половины брюшной стенки, сигмовидную и часть прямой кишки, нисходящий отдел и селезеночный угол толстой кишки, увеличенную селезенку, левую половину печени. При необходимости через второй прокол вводят зонд-манипулятор, которым можно сместить прикрывающий органы сальник, приподнять печень для осмотра ее нижней поверхности, отодвинуть желудок для осмотра поджелудочной железы. Используя такой манипулятор, можно производить инструментальную пальпацию, определяя консистенцию органа, участки уплотнения и т. д.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Профилактика тромбозов и ТЭЛА
Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесение его к одной из трёх категорий риска: низкой, умеренной или высокой.
Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого больного факторов риска развития венозных тромбозов, к которым относят: злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, длительная неподвижность, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные тромбозы в анамнезе, постельный режим более 4 суток, тромбофилии.
При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.
Эластическая компрессия нижних конечностей, влияет на стаз крови и гемодинамический фактор тромбоза являясь методом неспецифической профилактики и включает в себя следующие методы.
Эластичные компрессионные гольфы и чулки в отличие от бинтов создают компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности.
Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений применяют специальный вид медицинского компрессионного трикотажа, получивший название «противоэмболический» или «госпитальный» трикотаж. В своей практике мы используем госпитальный трикотаж компании Tyco Healthcare/Kendall. При этом максимальное давление создается на уровне лодыжек и измеряется в мм рт ст, соответствующее для каждого класса компрессии, с последующим его постепенным снижением в проксимальном направлении, что исключает угрозу (как в случае с эластическими бинтами) ятрогенного венозного застоя.
Эти изделия длительно сохраняют компрессионные свойства, подвергаются обработке, легко надеваются и снимаются, что позволяет экономить время медицинского персонала. Применение противоэмболического трикотажа в 3 - 4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА. У компрессионного белья «Ластошир» («Lastosheer») есть 3 класса компрессии и широкий спектр современных расцветок (телесный, бронзовый, синий, серый, черный, коричневый).
К противопоказаниям для использования компрессионного трикотажа относят следующие случаи:
- Прогрессирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (степень ишемии выше IIА ст.);
- Окружность щиколотки более 35 см;
- После операции по аутодермопластике, пластике ротационным лоскутом или на свободной питающей ножке с целью закрытия варикозных язв;
- Сильная деформация ног.
Размер компрессионного трикотажа подбирается строго индивидуально, с учетом морфометрических данных пациента. При использовании компрессионных гольфов проводится измерение четырех параметров - длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, длина голени (рис. 1).
При выборе размера чулок следует проводить шесть измерений: длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, максимальная окружность бедра, длина бедра.
Следует отметить, что данный вид медицинских изделий практически не вызывает контактной реакции кожных покровов, что очень важно для большинства пациентов, поскольку не содержит латекс.
Новая генерация госпитального трикотажа - антиэмболические чулки Т.Е.D. - обладают более надежной фиксацией на ноге благодаря наличию гибкого силиконового эластомера по краю изделия. Силиконовое покрытие комфортно для кожи и прекрасно удерживает чулки. Длительное время антиэмболические изделия поддерживают постоянную градуированную компрессию на ноге.
Рис. 1. Дифференцированное распределение давления в компрессионном белье TED (Tyco Healthcare / Kendall)
Это позволяет увеличить ток крови на 138%. Мозаичная круговая вязка, направленная в одну сторону, правильно распределяет давление по ноге, а отсутствие давления в области подколенной вены обеспечивает свободный ток крови через этот критический участок. Эргономичность создает также прерывающий бандаж и двухслойная V-образная вставка в фиксирующей резинке чулка, предотвращающая эффект жгута на бедренной вене. Выпускаются 3 вида компрессионного трикотажа Т.Е.D.: гольфы, чулки, чулки с поясом, а 27 возможных размеров позволяют подобрать трикотаж большинству пациентов. Высокоточные производственные технологии и строгий контроль качества гарантируют правильное распределение давления и отсутствие дефекта.
Преимущества госпитального трикотажа, перед «классическим бинтованием ног» очевидно. Практически все клиники осознают, что дозированную вертикальную (стопа-голень-бедро) и горизонтальную (передняя поверхность голени – задняя поверхность голени, подколенная ямка) создать с помощью эластичных бинтов невозможно. Однако, знания не повсеместно переросли в убеждения, и тем более в клиническую практику, что послужило причиной достаточно подробного написания данного раздела.
Прерывистая пневматическая компрессия проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер. Последовательное раздувание камер создает эффект "бегущей волны", что особенно полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате даже у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока, т.е. устраняется один из ключевых факторов тромбогенеза. Прерывистая пневмокомпрессия наиболее эффективна при использовании устройств с микропроцессорным управлением и электронным хронометражем (например, пневмокомпрессионное устройство пятого поколения SCD, рис. 2), позволяющих индивидуально устанавливать время заполнения манжет и поддерживать разный уровень давления на отдельные венозные сегменты.
Рис. 2. Прибор регулируемой пневмокомпрессии SCD Response (Tyco Healthcare / Kendall)
При наличии цифрового дисплея и специальных приспособлений для фиксации прибора к кровати, проведение прерывистой пневмокомпрессии становится относительно простым, безопасным и высокоэффективным способом профилактики венозного тромбоза, который можно использовать во время оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде, а также в отделении реанимации у больных, находящихся в критическом состоянии. В тех случаях, когда из-за высокого риска кровотечений или по другим причинам использование прямых антикоагулянтов (операции на головном и спинном мозге, органах зрения и слуха, острый геморрагический инсульт и пр.) противопоказано, прерывистая пневматическая компрессия в современном варианте ее проведения является методом выбора.
Специфическая профилактика включает в себя периоперационное применение фармакологических препаратов различных групп.
Для тромбопрофилактики у хирургических больных все чаще используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) (ардепарин, дальтепарин, надропарин, парнапарин, ревипарин, сандопарин, тинзапарин, цертопарин, эноксапарин и др.), из которых наибольшее распространение в настоящее время получили надропарин кальциевая соль (фраксиларин), эноксапарин натриевая соль (клексан, ловенокс) и дальтепарин натриевая соль (фрагмин). В сравнении с НФГ, эти препараты имеют высокую биодоступность (более 90%), более длительный период полувыведения (40 - 90 мин. у НФГ и 1 90 - 270 мин. - у НМГ) и антитромботическое действие (8 - 12 ч и 17 - 24 ч), в меньшей степени связывают¬ся с белками острой фазы, т.е. сохраняют свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга.
Эти свойства НМГ обусловлены химическим составом препаратов. Молекулы гепарина, состоящие на 25 - 50% из менее, чем 18 сахаридов (с молекулярной массой менее 5400 Да), не способны связывать одновременно ATIII и тромбин, поэтому не могут ускорять инактивацию последнего, но сохраняют способность катализировать процесс ингибирования фактора Ха. В результате соотношение анти-Ха и анти-IIa активности у коммерческих НМГ составляет не 1:1-2, как у НФГ,аЗ-4:1, они обладают меньшей, чем НФГ антикоагулянтной активностью, но имеют более выраженные антитромботические свойства. Поскольку состав каждого из коммерческих НМГ различен, они отличаются, как ранее отмечалось нами, друг от друга по физико-химическим, биологическим и фармакокинетическим свойствам, не являются взаимозаменяемыми и имеют разную клиническую эффективность и безопасность.
Надропарин кальций (Фраксипарин) - представляет собой официнальный раствор в предварительно наполненных шприцах, объемом - 0,3 - 0,6 -0,8 - 1,0 мл с содержанием 2850 - 5700 - 7600 - 9500 МЕанти-Ха активности со¬ответственно. После однократного подкожного введения анти-Ха факторная активность достигает максимума примерно через 4 - б ч. Активность в отношении Па меняется незначительно и максимальна через 3 ч после введения препарата.
Основными показаниями к применению являются: профилактика тромбоэмболических осложнений в общей хирургии, ортопедии, гинекологии, а также у других хирургических и нехирургических больных, имеющих высокой риск венозных тромбозов на фоне острой дыхательной или сердечной недостаточности; пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии; больных с хирургической инфекцией. Препарат также применяется при лечении больных с острым коронарным синдромом, лечении тромбоэмболических осложнений и для профилактики свертывания крови при гемодиализе.
Профилактическое использование надропарина предусматривает ежедневное введение препарата в дозе 0,3 мл 1 раз/сут. до и после оперативного вмешательства в виде курса продолжительностью не менее 7 дней или до полного восстановления двигательной активности пациента. При плановых операциях первую дозу вводят за 2 - 4 ч до операции, в неотложной хирургии введение начинают через 1 2 ч после окончания оперативного вмешательства.
Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии больным хирургического профиля эноксапарич начинают вводить до операции: при умеренном ри¬ске 20 мг (0,2 мл) за 2 ч до операции, при высоком 40 мг (0,4 мл) за 1 2 ч до оперативного вмешательства и продолжают в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней по одной инъекции в сутки в тех же дозах. Использование более высоких доз эноксапарина для профилактики тромбозов у хирургических больных нецелесообразно, так как увеличение дозы сопровождается статистически значимым повышением и анти-Ха активности, и анти-lla, что достоверно увеличивает частоту геморрагии. Поэтому бо¬лее высокие дозы эноксапарина применяют только при лечении тромбозов глубоких вен, а также для профилактики тромбозов во время проведения операций экс-тракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа. При лечении тромбоэмболических осложнений лучшее соотношение безопасности/активности эноксапарина достигается при дозе 1 мг/кг, которую вводят подкожно два раза в сутки через 1 2 ча¬сов. При гемодиализе эноксапарин вводят первоначально в дозе 1 мг/кг для 4- часовой процедуры. Для больных с высоким риском кровотечения дозу уменьшают до 0,5 - 0,75 мг/кг. При признаках отложения фибрина и угрозе тромбоза системы, при более длительной процедуре можно вводить дополнительно 0,5 - 1 мг/кг.
В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, эноксапарин практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови, АПТВ, не оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов. В первые дни лечения эноксапарином может появиться умеренная транзиторная асимптоматическая тромбоцитопения. Возможно асимптоматическое и обратимое увеличение числа тромбоцитов, повышение уровня печеночных трансаминаз. При снижении количества тромбоцитов на 30 - 50% от исходной величины лечение эноксапарином следует прекратить.
Эноксапарин должен назначаться с осторожностью больным с потенциальным риском развития кровотечений, гипокоагуляции, больным с тяжелыми заболеваниями печени.
Препараты других фармакологических групп применяемых с целью коррекции периоперационных изменений системы гемостаза
Сулодексид - (Вессел Дуэ Ф), относится к группе гепарин-сульфатов и представляет собой смесь двух гликозамингликанов, состоящую из средненизко-молекулярной гепариноподобной фракции (80%) и дерматан сульфата (20%). Сулодексид оказывает антитромботическое, профибринолитическое, антикоагулянтное и вазопротективное действия, что связано с его способностью подавлять активность Ха, Па, усиливать синтез и секрецию проста цикл и на, снижать уровень фибриногена и ингибитора тканевого активатора плазминогена в плазме и повы¬шать уровень тканевого активатора плазминогена. Как самостоятельное средство для профилактики тромбозов у хирургических пациентов сулодексид не применяется, однако его можно использовать для продолжения антикоагулянтной терапии вслед за НМГ (в послеоперационном периоде) у больных с высоким риском венозных тромбозов или при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении.
Антиагрегантные препараты - препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов. В основном эти препараты применяют для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и в микроциркуляторном русле. В хирургической прак¬тике их применение ограничено. К этой группе относятся аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель (плавике), интегрилин, абциксимаб (Рео-Про), декстраны и др.
Выбор методов профилактики тромбоэмболических осложнений
Современная стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбо¬эмболических осложнений выработана комиссией под руководством академика В.С.Савельева и принята на IX Всероссийском съезде хирургов. Необходимо определить степень риска с учетом общего со¬стояния больного (индивидуальных особенностей, общего состояния, анамнеза, наследственности) и объема предстоящей операции, затем выбрать соответствующие профилактические мероприятия.
В первую очередь необходимо максимально сократить длительность постельного режима после различных хирургических вмешательств. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций (использование препаратов с контролируемой длительностью действия, регионарная анестезия, эффективное послеоперационное обезболивание) и характер самого вмешательства (широкое применение менее инвазивных технологий, видеоэндохирургическая техника и др.) должны предусматривать возможность активизации пациента уже через несколько часов после его завершения. При лапароскопических операциях необходимо учитывать специфические особенности: к факторам, повышающим риск тромбоэмболических осложнений, относятся длительное пребывание больного в положении Фовлера, длительный (более 2 часов) карбоксиперитонеум и высокое инсуфляционное давление (более 12 мм рт. ст.).
Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей.
У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое применение прямых антикоагулянтов. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается НМГ, так как многочисленные исследования показали, что они оказывают хороший профилактический эффект, применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже.
Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постельного режима.
В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии все больше сни¬жает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозных расширением вен нижних конечностей.
Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ - не менее 5000 ED 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5 - 2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений. Дозы НМГ также требуют увеличения, но при этом контроля АЧТВ не требуется.
Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).
Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев тромбоз вен начинает формироваться уже на операционном столе.
Профилактически антикоагулянты после операции следует назначать в течение не менее 7-10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента.
Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Техника лапароскопической селективной проксимальной ваготомии и фундопликации при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозивном рефлюкс-эзофагите
Положение больного на столе, места введения троакаров, расположение операционной бригады и монитора должны максимально обеспечивать комфортные условия для работы хирурга, качественную визуализацию операционного поля и возможность проведения необходимых манипуляций в зоне вмешательства. Естественно, что на вышеперечисленные установки оказывает влияние состояние конкретного пациента (вес, характер заболевания, наличие послеоперационных рубцов на брюшной стенке и т. д.), привычки оператора и особенности хирургической школы.
Лапароскопические оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни ДПК, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита мы обязательно проводим под интубационным наркозом с применением миорелаксантов.
В нашей клинике используется следующее положение больного на операционном столе: пациент лежит на спине, с разведенными и полусогнутыми в коленных суставах ногами.
Головной конец стола приподнимаем до 30-40º. Отведенную левую руку помещаем на подставку, другую руку закрепляем вдоль туловища. Высота операционного стола определяется ростом хирурга и должна обеспечивать его работу без физического напряжения в области плечевого пояса. Спина должна быть прямая, а плечи опущены. Следует отметить, что за счет изменения положения стола на 30 градусов после введения троакаров брюшная стенка дополнительно опускается на 15-20 см.
Рис. 1. Положение больного на операционном столе и расположение операционной бригады. 1 – хирург, 2 – 1-й ассистент (видео оператор), 3 – 2-й ассистент, 4 – анестезиолог, 5 – операционная сестра.
Рис. 2. Оптимальные точки для введения троакаров при выполнении лапароскопической операции при ЯБДПК и ГПОД.
Рис. 3. Положение больного на операционном столе (вид сбоку), положение Фовлера (30°).
Рис 4. Начальный этап мобилизации пищеводно-желудочного перехода, пересечение первых ветвей переднего вагуса и выделение передней стенки пищевода.
Рис. 5. Рассечение фундально-диафрагмальной связки.
Рис. 6. Ретрактором осуществляется тракция кардиального отдела желудка влево. Этап лигирования коротких желудочных сосудов под пищеводом.
Рис. 7. Этап лапароскопической селективной проксимальной ваготомии - пересечение веточек переднего блуждающего нерва.
Рис. 8. Лапароскопическое сшивание ножек диафрагмы (крурорафия) и варианты расположения заднего блуждающего нерва после нее.
Рис. 9. Окончательный вид физиологической 2-х сторонней фундопликации по Toupet в нашей модификации.
Располагается операционная бригада следующим образом: хирург стоит у левой ноги пациента, 1-й ассистент – между ног, 2-й ассистент – справа от больного, эндоскопическая стойка с оборудованием – у его правого плеча. Анестезиолог и наркозно-дыхательная аппаратура располагаются у головы пациента, а анестезиологическая медицинская сестра с инструментальным столиком - у его левой руки. Операционная сестра и инструментальный столик находятся справа от хирурга, так как это позволяет менять хирургические инструменты без поворота по своей оси, не вовлекая левую руку оператора (Рис.1).
Для четкого разделения рабочей зоны между анестезиологической и операционной сестрами дополнительно натягиваем стерильную простыню, которую фиксируем бельевыми цапками к анестезиологической дуге и стойке для внутривенной инфузии у левой руки пациента.
Такое положение операционной бригады, по нашему мнению, является наиболее удобным, так как глаза хирурга, руки, лапароскоп, зона оперативного вмешательства и монитор находятся на одной линии, а ассистент, манипулируя оптикой, не мешает оператору.
Следует отметить, что максимальные возможности данного расположения операционной бригады проявляются при использовании 30 градусной оптики, способной помочь ассистенту визуализировать объект с любой стороны.
После интубации выполняем обработку операционного поля, границами которого являются среднеподмышечные линии с двух сторон, средняя треть грудины и лонный бугор. Места введения троакаров отграничиваем стерильным бельем и приступаем к соединению аппаратуры с инструментами.
На рисунке показаны оптимальные точки для введения троакаров при выполнении оперативного вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Рис. 2): 1 – 10 мм - для лапароскопа, 2- 10 мм - дополнительный порт для введения печеночного ретрактора, 3 - 5 мм - для введения мягкого зажима (для работы хирурга левой рукой), 4 - 10 мм - основной рабочий порт для введения ножниц, диссектора, клипсаппликатора, иглодержателя, инструмента EndoStitch, инструмента LigaSure, 5 - 10 мм - дополнительный порт для введения инструмента ЭндоБебкок и фиксации желудка и введения пищеводного ретрактора.
Отметим, что места введения троакаров могут варьировать, но всегда остается необходимость отводить печень, натягивать фундальный отдел желудка, вводить оптику и выполнять основные приемы двумя руками. Для решения этих задач необходимо пять доступов.
Оперативное вмешательство начинаем с инсуфляции углекислого газа в брюшную полость через иглу Вереша, введенную в параумбиликальную область. Скорость подачи газа - 1,5 литра в минуту, давление - 12 мм. рт. ст. Критерием проникновения иглы в брюшную полость является характерный щелчок выскочившей защиты. Для точного определения положения иглы Вереша всегда выполняем водную пробу. Затем вводим первый 10 мм троакар(стальной «Karl Storz»). Для большей безопасности мы фиксируем брюшную стенку в области прокола двумя бельевыми «цапками». Направление введения троакара должно быть строго вертикальным. Очень важно, чтобы стилет у первого из них имел пирамидальную, а не коническую форму, в этом случае при фиксированной брюшной стенке ткани легко рассекаются и отсутствует не контролируемый эффект «провала» в брюшную полость. С целью контроля за «провалом» в брюшную полость следует также вдоль троакара выпрямлять указательный палец правой руки, который будет ограничивать продвижение стилета по тканям брюшной стенки.
При выполнении симультанных операций на верхнем этаже брюшной полости, связанных с извлечением органов (например – лапароскопическая холецистэктомия с фундопликацией и ваготомией), мы используем поперечный разрез по вворачивающемуся краю пупка длиной 10 мм для возможного его расширения до необходимого размера с соблюдением элементов косметики. Если оперативное вмешательство не сопровождается извлечением органов из брюшной полости, более удобным будет выполнение разреза для введения оптики на 4-5 см выше пупка по средней линии (особенно это важно у высоких пациентов с большим расстоянием от мечевидного отростка до пупка).
У пациентов, перенесших ранее лапаротомные оперативные вмешательства, как правило, органы брюшной полости оказываются припаянными к послеоперационному рубцу, что может сопровождаться их повреждением при введении иглы Вереша или первого троакара. В этой ситуации мы обычно используем оптический троакар VISIPORT компании Covidien (Швейцария), который позволяет под контролем зрения строго дозировано (по 1 мм) послойно рассекать ткани брюшной стенки. При отсутствии подобного инструмента может быть использована методика «открытой» лапароскопии по Hasson.
После введения лапароскопа в брюшную полость выполняем обзорную лапароскопию для получения дополнительной информации о состоянии органов брюшной полости и наличия спаечного процесса. Для улучшения изображения торцевой конец лапароскопа должен быть согрет до 50 градусов в стерильном физиологическом растворе или обработан салфеткой, смоченной специальным составом Anti-Fog (KARL STORZ). Далее операционный стол переводим в положение Фовлера (30°), в желудок вводим толстый зонд диаметром – 20 - 24 мм (Рис. 3).
Под контролем зрения устанавливаем остальные троакары, начиная их введение с левого подреберья по часовой стрелке. После установки второго троакара в брюшную полость помещаем печеночный ретрактор, которым отводим круглую связку печени вправо для облегчения введения третьего, 5- мм троакара. Затем поочередно вводим четвертый и пятый 10 мм троакары, обязательно учитывая ход крупных сосудов для профилактики их повреждения.
Как правило, для работы в первом и четвертом доступах мы используем стальные троакары «Karl Storz», во втором и пятом - пластиковые троакары Covidien (Швейцария). В третьем доступе очень удобен пластиковый троакар компании Covidien (Швейцария) с фиксатором.
При введении инструментов следует соблюдать ряд рекомендаций. Выполнение лапароскопической СПВ и фундопликации осуществляется главным образом через два основных манипуляционных троакара – в третьем и четвертом доступах. Операционный угол между двумя инструментами, введенными через них, при сближении в области абдоминального отдела пищевода должен быть не менее 80 – 70 градусов. Направление троакаров при их введении - строго радиальное по отношению к зоне оперативного действия. Это, с одной стороны, облегчит подведение инструментов «вслепую» к месту операции, а с другой – не будет изменять тактильное ощущение хирурга, связанное с приложением усилия по коррекции неправильного выбранного угла.
После установки троакаров через второй доступ мы вводим печеночный ретрактор и отводим левую долю печени вверх и вправо. Через пятый доступ инструментом «ЭндоБебкокк» захватываем фундальный отдел желудка. В третий доступ вводим мягкий 5 мм зажим, а через 4 - 5 мм ножницы. Использование пластиковых 5 мм мягких зажимов с фиксатором значительно облегчает работу на тонких структурах малого сальника, так как, с одной стороны, эти инструменты имеют удобные кремальеры для экстренного захвата кровоточащего сосуда, а с другой – их малый вес позволяет выпустить инструмент из рук, не боясь отрыва тканей в зоне оперативного вмешательства. В области малого сальника очень удобно использование изогнутых пластиковых ножниц компании Covidien (Швейцария), так как длина бранш соответствует размеру выделенных тканей под средне-большие клипсы или инструмент LigaSure, а их кривизна позволяет выделять сосуды без применения диссектора.
Для обеспечения легкой и безопасной работы в области пищеводно-желудочного перехода и малого сальника необходимо адекватное натяжение тканей, которое создается инструментом «Эндобебкокк» через пятый доступ.
В отличие от техники селективной проксимальной ваготомии, выполняемой открытым способом, когда скелетирование малой кривизны желудка начинается от «вороньей лапки» нерва Летарже и продолжается вверх, при лапароскопической ваготомии мобилизацию малой кривизны желудка лучше начинать с пищевода и продолжать вниз (Рис. 4).
В этом случае структуры, подлежащие лигированию и пересечению, постоянно находятся в состоянии натяжения. Пищевод мобилизуем медиально от левого блуждающего нерва с использованием LigaSure Atlas, и после вскрытия сальниковой сумки и рассечения фундально-диафрагмальной связки (рис. 5) под пищеводом ретрактором осуществляем тракцию кардиального отдела желудка влево (Рис. 6).
Этим приемом мы значительно облегчаем манипуляции в области малого сальника. Далее сверху вниз послойно выполняем диссекцию нервно-сосудистых образований между левым блуждающим нервом и желудочной стенкой, используя мягкий 5 мм зажим, ножницы и 5 мм аппарата LigaSure (Рис.7).
По мере продвижения к «вороньей лапке» для сохранения натяжения структур в зоне оперативного действия, зажим «ЭндоБебкокк» передвигаем вниз по малой кривизне. Отсутствие клипс, надежный гемостаз и одновременное рассечение тканей на этом этапе делают преимущества аппарата LigaSure очевидными.
После окончания селективной проксимальной ваготомии выполняем диссекцию тканей в области правой и левой диафрагмальных ножек, крурорафию (Рис. 8) и фундопликацию (Рис. 9).
Ушивание десерозированного участка малой кривизны желудка не целесообразно. Далее проводим смену желудочных зондов и лаваж брюшной полости стерильным физиологическим раствором. Мы крайне редко оставляем страховой дренаж, так как в этом нет необходимости. Раны брюшной стенки ушиваем послойно иглой Endo close.
Список работ опубликованных профессором Пучковым К.В. по теме хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
Отзывы пациентов
06.07.2020 09:25:00 Владимир и Ольга Литовченко
Укладка пациента и организация операционной при артроскопии плечевого сустава
Как и для любого хирургического вмешательства, важнейшим компонентом артроскопии плечевого сустава является обустройство операционной. Визуализация зависит от положения пациента и адекватного управления потоком расширяющей жидкости. От расположения портов зависит угол доступа, который определяет достижимость структур плечевого сустава.
Ниже представлен краткий обзор основ, касающихся положения пациента на операционном столе, обустройства операционной, управления потоком жидкости и наиболее часто используемых нами артроскопических портов.
Положение на боку для артроскопии плечевого сустава, подакромиального пространства и акромиально-ключичного сустава.
а Пациент в положении на боку с верхней частью тела, повернутой на 30° дорсально.
При этом суставная впадина располагается горизонтально (вставка).
б При вмешательствах на передних отделах сустава ассистент поднимает головку плеча из суставной впадины.
а) Укладка пациента и обустройство операционной. Мы выполняем все артроскопические операции на плече в положении пациента «на боку». Мы выполняли эти операции в обоих возможных положениях пациента — «на боку» и в положении «пляжного кресла»,— и у нас нет сомнений, что укладка «на боку» обеспечивает наилучший доступ к плечевому суставу. Положение «пляжное кресло» изобрели в то время, когда хирурги переходили от открытых вмешательств к артроскопическим.
Примечательно, что недостатки визуализации, обусловленные этим положением пациента, замедлили переход к полностью артроскопической хирургии. Хотя эта укладка хорошо известна, хирургу, который в полной мере хочет освоить артроскопические операции на плече, мы рекомендуем использовать исключительно положение пациента «на боку». Основу артроскопической хирургии плечевого сустава составляет достижимость анатомических образований, которая не должна ставиться под угрозу.
При положении пациента «на боку» следует применять мягкие подкладки под ноги и мягкий валик в подмышечной области, теплое одеяло, а пациента — зафиксировать при помощи вакуумного мешка. Оперируемую конечность фиксируем Star Sleeve Balanced Suspension System (Arthrex, Inc., Naples, FL), располагаем в положении отведения 20-30° и 20° сгибания, вес на сбалансированной подвесной системе — 2,5-4,5 кг.
В хирургическую бригаду входят хирург, первый ассистент и две операционные сестры. Хирург стоит позади плеча пациента. Первый ассистент стоит за головой пациента. Первая операционная сестра располагается позади хирурга с операционным столиком и основным инструментальным столом. Вторая сестра располагается спереди от пациента и выполняет манипуляции с оперируемой конечностью, шейвером, фрезой и коагулятором, которые располагаются на втором операционном столике.
б) Управление потоком жидкости. Обеспечение визуализации определяется контролем кровотечения, которое зависит от баланса между артериальным давлением пациента, давлением артроскопической помпы, а также контролем турбулентности в плечевом суставе. При отсутствии противопоказаний мы предпочитаем поддерживать уровень систолического артериального давления пациента ниже 100 мм рт. ст. Давление, под которым артроскопическая помпа подает жидкость — 60 мм рт.ст.
Турбулентность должна быть минимизирована. Турбулентность обусловливает кровоточивость в соответствии с эффектом Бернулли — поток жидкости создает градиент отрицательного давления (под прямыми углами к потоку), который практически «высасывает» кровь из поврежденных сосудов. Это особенно заметно при работе в субакромиальном пространстве, когда неканюлированные порты позволяют жидкости вытекать из области с высоким давлением (в субакромиальном пространстве) в область с низким давлением (вне полости сустава), что приводит к кровотечению из-за эффекта Бернулли. В этой ситуации важно удержаться от желания немедленно повысить давление в помпе, так как это только усилит градиент давления.
Напротив, проблема решится, если ассистент прижмет отверстие артроскопического порта для прекращения турбулентности. Только после прекращения турбулентности мы иногда повышаем давление в помпе на непродолжительное время. Применяя эту методику, мы советуем избегать установки специальных портов оттока жидкости, так как они только усиливают эффект Бернулли. И в завершение приведем еще один прием контроля потока жидкости для поддержания оптимальной визуализации: установка отдельного порта притока жидкости.
Специальный порт притока большого диаметра улучшает гидродинамику, это особенно важно для поддержания стабильного давления, когда артроскоп часто перемещается между портами.
Читайте также: