Подготовка наркозного столика алгоритм
Обновлено: 16.05.2024
Этапы анестезии при операции на голове, шее, ухе
Для того чтобы, обеспечить анестезиологическое пособие во время операций на органах головы и шеи, ухе, полости носа и глотке, анестезиолог должен иметь четкий план ведения наркоза, удовлетворяющий нужды пациента, хирурга и самого анестезиолога. Желательно, чтобы план был разработан анестезиологом и хирургом совместно, а также позволял приспосабливаться к различным непредвиденным ситуациям, которые могут произойти в ходе операции.
Анестезиологическое пособие, также, как и любая операция, подразделяется на несколько этапов.
Этапы анестезиологического пособия:
1. Предоперационный осмотр
2. Подготовка пациента
3. Вводный наркоз
4. Обеспечение проходимости дыхательных путей
5. Поддержание наркоза
6. Выход из наркоза
7. Восстановление после наркоза
1. Предоперационный осмотр. Во время предоперационного осмотра анестезиолог должен:
• Оценить общее состояние здоровья пациента, обращая внимание на имеющиеся острые или хронические заболевания, аллергические реакции, употребление лекарственных препаратов.
Среди пациентов, оказывающихся на хирургическом столе оториноларинголога, много курильщиков, лиц, употребляющих большие количества алкоголя, страдающих от приступов апноэ во сне, хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, хронической обструктивной болезни легких, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, хронической почечной недостаточности.
С целью снижения периопера-ционной летальности и заболеваемости, каждое из этих состояний необходимо внимательно оценивать и при необходимости учитывать в планировании анестезиологического пособия.
• Провести полный осмотр органов и систем, не ограничиваясь лишь легочной и сердечно-сосудистой системами. Отдельно внимание уделяется анатомическим особенностям дыхательных путей, чтобы заранее оценить, насколько сложной может оказаться интубация трахеи.
С этой целю большинство анестезиологов просят пациента широко открыть рот, а затем оценивают, какие анатомические структуры ротоглотки оказываются доступными для осмотра. Для сопоставления данных осмотра ротоглотки со степенью визуализации голосовой щели во время прямой ларингоскопии была разработана шкала Mallampati.
Для осмотра ротоглотки пациента следует посадить прямо, держа голову в нейтральном положении, а затем попросить его максимально широко открыть рот и максимально высунуть язык вперед. Также следует обращать внимание на способность пациента сгибать шею (поза «нюхателя») и выдвигать вперед нижнюю челюсть; оба этих движения используются при проведении прямой ларингоскопии. При прямой ларингоскопии визуализацию голосовой щели будут осложнять крупный язык (относительно полости рта), выступающие резцы, маленькая нижняя челюсть и ограничения при открывании рта.
• Заказать и оценить необходимые дополнительные методы обследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, исследование функции легких, эхокардиография, велоэргометрия), позволяющие оценить тяжесть имеющихся острых и хронических заболеваний.
• Обсудить с пациентом личный и семейный анамнез в отношении общей анестезии (аллергические реакции, злокачественная гипертермия), возможные способы достижения наркоза, преимущества и недостатки каждого из них.
• Получить информированное согласие пациента на проведение анестезиологического пособия.
• Предупредить пациента о необходимости приема или отмены приема фармакологических препаратов перед операцией, сообщить о времени, с которого пациенту запрещается пить и есть (для снижения риска аспирации, особенно во время введения в наркоз и пробуждения).
• Сформулировать план анестезиологического пособия, учитывающего суть оперативного вмешательства, состояние пациента, нужды хирурга и желания пациента.
После того, как предоперационный осмотр завершен, пациенту присваивается физический статус согласно рекомендациям Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiology, ASA). Анестезиологам и другим членам анестезиологической бригады физический статус говорит больше, чем отдельные индивидуальные особенности пациента.
Значение статуса варьирует от 1 до 6, в случае экстренной операции к нему добавляется буква Е (от англ, «emergency»).
2. Подготовка пациента. Первичная предоперационная подготовка начинается в предоперационной. Измеряются показатели дыхательной и сердечно-сосудистой систем, подтверждается отсутствие питания или приема жидкостей перед операцией, устанавливается периферический венозный катетер, пациенту еще раз объясняются этапы анестезиологического пособия. Многим, но не всем, пациентам внутривенно вводится «успокаивающая» доза седативного препарата (например, мидазолама).
Использование больших, «седативных» дозировок следует избегать у пациентов с синдромом апноэ во сне или непроходимостью дыхательных путей. Премедикация препаратами, уменьшающими слюноотделение (например, глюкопирронием, атропином) облегчает проведение эндоскопических манипуляций или операций на полости рта.
После того, как пациент поступил в операционную, но до индукции анестезии врач-анестезиолог устанавливает на пациенте необходимые мониторы (ЭКГ, манжеты для измерения АД, пульсоксиметр) и убеждается в правильной установке и проходимости венозного катетера.
3. Индукция анестезии. Перед тем, как хирург сможет произвести первый разрез, пациент должен быть помещен в состояние наркоза, при котором он будет лишен сознания, ощущений и реакций на действия врача. Введению в наркоз предшествует преоксигенация 100% кислородом через дыхательную маску. Кислород замещает собой азот, содержащийся в легких пациента, снижая тем самым риск развития гипоксемии, которая может возникнуть во время апноэ при введении в наркоз. Выключение сознания достигается внутривенным введением препаратов, ингаляцией наркозных средств (особенно у детей), или комбинацией обоих методов.
4. Обеспечение проходимости дыхательных путей. После того, как пациент введен в наркоз, анестезиолог «открывает» дыхательные пути, выдвигая нижнюю челюсть и вентилируя пациента с помощью аппарата и дыхательной маски. После того, как стало ясно, что дыхательные пути открыты (движения грудной клетки при дыхании, измерение парциального объема углекислого газа в выдыхаемом воздухе, аускультация легких), поддержание наркоза обычно обеспечивается с помощью ингаляционных препаратов, которые в большинстве случаев доставляются в легкие посредством интубации трахеи.
У некоторых пациентов анестезиолог может использовать ларингеальную маску. Она представляет собой широкую трубку, проксимальный конец которой подсоединяется к наркозному аппарату, а на дистальном конце расположена округлая раздуваемая манжета. После корректного размещения дистального конца в нижних отделах ротоглотки, манжета раздувается, герметично замыкая гортань, в результате чего обеспечивается проходимость дыхательных путей, необходимая для вентиляции.
Независимо от того, используется ли интубационная трубка или ларингеальная маска, пациент или ведется на спонтанном дыхании, или анестезиолог обеспечивает вентиляцию положительным давлением в дыхательных путях (обычно вручную). Манжета интубационной трубки отделяет дистальный конец трахеи и главные бронхи от вышележащих отделов дыхательных путей, препятствуя таким образом аспирации содержимого желудка или крови/инфекционных агентов и попаданию их в трахею.
Таким образом, интубационная трубка более надежно защищает дыхательные пути от аспирации, чем ларингеальная маска.
Ларингеальная маска, которая создавалась как компромисс между обычной дыхательной маской и интубационной трубкой, используется анестезиологами уже более 25 лет. Наиболее часто она применяется для вентиляции легких во время анестезиологического пособия, но в некоторых случаях она может использоваться для спасения жизни пациентам (и такое ее использование одобрено ASA), при неэффективности ручных методов и дыхательной маски или невозможности интубации.
После того, как с помощью ларингеальной маски была обеспечена достаточная оксигенация, ее можно использовать в качестве проводника для слепой интубации или даже интубации с использованием фиброскопа.
Пациенты оториноларингологического профиля часто имеют факторы, затрудняющие доступ к дыхательным путям: определенные анатомические особенности (ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, крупный язык, задвинутая кзади нижняя челюсть), стридор или охриплость (т.е. сужение дыхательных путей, возможна дисфункция голосовых связок), наличие в анамнезе травм или операций на органах шеи, лучевой терапии, трудностей при интубации в прошлом, инфекций шеи или верхних дыхательных путей (эпиглоттит, заглоточный абсцесс, ангина Людвига).
Опухолевый рост в просвете дыхательных путей может не приводить к выраженному затруднению дыхания у пациента, пока тот находится в сознании, при введении седативных препаратов и миорелаксантов возможно развитие дыхательной недостаточности. Кроме того, новообразования могут быть рыхлыми, легко кровоточить при малейшем касании. Попытка интубации в таком случае может быстро привести к выраженному кровотечению и отеку с последующей обструкцией дыхательных путей.
Пациенты с онкологическими заболеваниями органов шеи зачастую уже перенесли несколько операций или курсов лучевой терапии, это может еще более усложнить интубацию, из-за развивающейся ригидности тканей, ограничений подвижности шеи и открывании рта. К аналогичным проблемам могут приводить абсцессы шеи и верхних дыхательных путей, по своим размерам они порой могут быть сравнимы с опухолями. Другой возможной проблемой, возникающей при ведении пациента с абсцессом, является внезапный разрыв гнойника с выходом содержимого в просвет дыхательных путей. Это может значительно затруднить анестезиологу обзор во время ларингоскопии, а также привести к развитию пневмонии.
Лучевая визуализация дыхательных путей (например, обзорная рентгенография трахеи и гортани, КТ и МРТ верхних дыхательных путей) позволяет идентифицировать анатомические нарушения и помогают анестезиологу заранее составить план защиты дыхательных путей. При очевидной сложности интубации допустимо проведение фиброоптической интубации или даже трахеотомии под местной анестезией.
У пациентов с переломом костей черепа (III степени по Лефору) назотрахеальная интубация может привести к попаданию материала из носоглотки в субарахноидальное пространство, что приведет к развитию менингита. Гораздо важнее риск повреждения назотрахеальной трубкой вещества мозга, что является механической травмой. Противопоказано даже использование мешка Амбу или дыхательной маски, т.к. повышение давления в носоглотке может привести к попаданию инородных тел и воздуха в полость черепа. У данной категории пациентов зачастую приходится выполнять трахеотомию под местной анестезией.
Для обеспечения оксигенации и вентиляции пациента при выполнении эндоскопических процедур (ларингоскопии, микроларингоскопии, эзофагоскопии, бронхоскопии) было предложено несколько успешных решений. В большинстве случаев прибегают к интубации трахеи трубкой малого диаметра (4,0-6,0), через которую выполняется традиционная вентиляция положительным давлением. Преимуществами интубации являются защита от аспирации, возможность доставки ингаляционных наркозных препаратов, возможность контроля уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Следует проявлять осторожность при установке роторасширителя: он может сжать, сместить, отсоединить трубку или продвинуть ее в один из главных бронхов.
В некоторых случаях интубационная трубка затрудняет обзор операционного поля. В таких случаях возможно прибегнуть в технике периодического (интермиттиру-ющего) дыхания, когда вентиляция 100% кислородом через дыхательную маску, катетер или интубационную трубку чередуется с периодом апноэ, во время которого и выполняется вмешательство. Продолжительность апноэ обычно составляет 2-3 минуты, что обычно определяется пульсоксиметром по насыщению кислородом.
Более технически сложной методикой является струйная искусственная вентиляция легких, при которой вентиляционная трубка присоединяется к боковому порту на ларингоскопе. Во время вдоха в легкие под высоким давлением подается кислород (но не ингаляционное средство для наркоза), который частично смешивается с атмосферным воздухом; выдох осуществляется пассивно через открытые дыхательные пути пациента.
Важно, во-первых, постоянно отслеживать движения грудной клетки, и во-вторых, обеспечить достаточное количество времени для выдоха, чтобы избежать захвата воздуха и баротравмы. К преимуществам высокочастотной вентиляции стоит отнести свободные для хирургических манипуляций дыхательные пути и повышенную безопасность при использовании лазеров, но также при ее использовании возрастает риск аспирации, растяжения желудка, развития пневмомедиастинума, пневмоторакса, гиповентиляции.
5. Поддержание анестезии. После обеспечения проходимости дыхательных путей анестезиолог поддерживает пациента в состоянии амнезии и анальгезии, в большинстве случаев путем подачи ингаляционных препаратов. Также состояние наркоза может поддерживаться использованием внутривенных наркозных препаратов (изолированно или в комбинации с ингаляционными), иногда их использование является необходимым (использование техники периодического дыхания, высокочастотной вентиляции, см. выше).
Также во время поддержания наркоза анестезиолог:
• Обеспечивает адекватное дозирование ингаляционных или внутривенных наркозных препаратов, необходимое для поддержания нужной глубины анестезии.
• Использует наркотические анальгетики, которые позволяют снизить дозировку внутривенных/ингаляционных наркозных препаратов и обеспечивают анальгезию во время пробуждения из наркоза и восстановления от него.
• При необходимости использует миорелаксанты.
• По показаниям использует другие препараты (антибиотики, противорвотные и т.п.).
• Отслеживает показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем, температуру, диурез, при необходимости вносит изменения в режим работы аппаратуры или использует определенные медикаменты (например, вазоконстрикторы).
6. Выход из наркоза. По мере завершения операции анестезиолог планирует выход пациента из наркоза. Пациент последовательно переводится из коматозного и нечувствительного состояния к восстановлению сознания и ориентации. Обычно последовательность действий такова:
• Снять остаточное действие миорелаксантов при помощи антихолинэстеразных и антихолинергических препаратов. При пробуждении сила мышц пациента должна быть полностью восстановлена.
• Прекращение введения ингаляционных или внутривенных наркозных препаратов. Перевод пациента на дыхание 100% кислородом.
• После того, как пациент начал самостоятельно дышать, а защитная функция гортани была восстановлена, проводится экстубация трахеи. У пациентов с риском развития реактивной дыхательной недостаточности (например, с астмой) может потребоваться «глубокая» экстубация, пока пациент еще находится в наркозе, для уменьшения вероятности развития бронхоспазма и ларингоспазма.
• Отслеживаются показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• Продолжается подача 100% кислорода через маску или назальную канюлю во время доставки пациента в палату пробуждения.
И хотя добиться этого в 100% случаев невозможно, целью анестезиолога всегда является «гладкий» выход пациента из наркоза. Кашель, резкие движения, напряжение мышц брюшного пресса и диафрагмы во время выхода из наркоза вызывают повышение венозного давления, которое может привести к развитию послеоперационного кровотечения, разрыву послеоперационных швов, смещению лоскутов после проведенной тимпанопластики. «Гладкое» пробуждение также уменьшает риск развития ларингоспазма и потребность в использовании лицевой маски, применение которой может быть крайне нежелательно после косметических операций в области носа, когда кости носа хрупки и подвижны.
Выраженные кровотечение и отек верхних дыхательных путей, а также имеющиеся фоновые заболевания могут помешать экстубации пациента в операционной. Если ко времени экстубации имеет место выраженный отек, можно вынуть трубку по резиновому катетеру или под контролем эндоскопа, оставив в дыхательных путях проводник на случай, если потребуется проведение повторной интубации. Даже если пациент находится на спонтанном дыхании, при перемещении его в палату пробуждения для профилактики гипоксемии рекомендуется проведение вспомогательной вентиляции с кислородом, если до транспортировки отмечен период гиповентиляции.
7. Восстановление после наркоза. После того, как пациент покинул операционную, его доставляют в палату пробуждения, где он находится под присмотром анестезиолога, который при нарушении дыхания сможет восстановить проходимость дыхательных путей. Также обычно анестезиолог назначает препараты, необходимые для нормального течения послеоперационного периода: купирует боль, тошноту и рвоту, при необходимости контролирует функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем (в случае развития гипоксемии, гиповентиляции, гипертензии, гипотензии, бради- или тахиаритмии).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
ПОДГОТОВКА К РАБОТЕ МАНИПУЛЯЦИОННОГО СТОЛИКА
1. Снять кольца, браслеты и другие украшения, затрудняющие эффективное удаление микроорганизмов с поверхности кожи рук. Ношение искусственных ногтей запрещается при выполнении парентеральных манипуляций.
2.Вымыть рукипод проточной водой с мылом в последовательности согласно Европейского стандарта обработки EN-1500, просушить разовым (индивидуальным) полотенцем.
3. Надеть cредства индивидуальной защиты для работы с дезинфицирующими средствами (халат, шапочку, маску, передник, после гигиенической антисептики рук – перчатки).
4.Подготовить оснащение для дезинфекции поверхностей: промаркированные герметичный пакет или ёмкость «Чистая ветошь», медицинские контейнеры «Для дезинфекции поверхностей» и «Для использованной ветоши». Положить чистую ветошь в пакет. Заполнить медицинские контейнеры «Для дезинфекции поверхностей» и «Для использованной ветоши» дезинфицирующим раствором, приготовленного по вирулоцидному (туберкулоцидному, спороцидному)режиму, отметить его название, концентрацию, дату и время приготовления, поставить свою подпись.
5. Обработать чистой ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, поверхности вспомогательного столика (вначале верхнюю, затем боковые и нижнюю).
6. Выставить на вспомогательный столик оснащение для дезинфекции поверхностей.
Основной этап выполнения манипуляции:
7. Обработать чистой ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, поверхности манипуляционного столика (вначале верхнюю, затем боковые и нижнюю).
8. Выставить на нижнюю полку манипуляционного столика промаркированные медицинские контейнеры: «Для промывания ИМН», «Для дезинфекции ИМН», «Для дезинфекции использованных перчаток», для дезинфекциимедицинских отходов по группам:
а) «Группа Б -Опасные отходы» с желтой маркировкой: «Подгруппа Б2-острые предметы»;
Примечание: уничтожение игл возможно с помощью механического деструктора;
«ПодгруппаБ4 -использованный материал»;
б) «Группа А - Неопасные отходы» с белоймаркировкой: педальное ведро для сбора промышленно-бытового мусора;
Примечание: при работе с отработанным материалом ООИ, ВИЧ-инфекции, туберкулёза, микологических инфекций, лабораторных отходов с микроорганизмами 1-2 класса патогенности используется ёмкость однократного применения с красной маркировкой «Группа В – чрезвычайно опасные отходы».
9. Заполнить медицинские контейнеры (кроме группы А) дезинфицирующим раствором. Отметить название, концентрацию, дату и время приготовления дезинфицирующего раствора, поставить свою подпись.
10. Снять cредства индивидуальной защиты (перчатки, маску, передник, халат). Перчатки погрузить в емкость для их дезинфекции. Вымыть руки, просушить. Надеть новый халат, предназначенный для инъекций.
Заключительный этап выполнения манипуляции:
11. Выложить на нестерильную (правую)половину верхней полки манипуляционного столика антисептическое средство, пилочку для вскрытия ампул, ножницы для вскрытия флаконов; на стерильную (левую) половину индивидуальные упаковки со стерильным материалом, ИМН и ЛС согласно листу назначений.
12.Провести гигиеническую антисептику рукпо EN-1500, надетьперчатки.
13. Проверить название препарата, срок годности, дозировку, целостность ампулы (флакона), сравнить внешний вид препарата (растворителя) с описанием в инструкции по его применению.
Примечание: дальнейшую подготовку оснащения проводить в соответствии с ИНСТРУКЦИЕЙ по выполнению конкретной манипуляции.
51. Подготовка столика для проведения общей анестезии.
медикаментозные средства (анестетики, миорелаксанты, сердечные, дыхательные аналептики, для внутривенного наркоза, жидкие наркотические вещества, атропина, сульфат, прозерин, спазмолитики).
52. Составление наборов инструментов для проведения инфильтрацион-ной, проводниковой, спинномозговой анестезии.
Для инфильтрационной анестезии: шприцы 10, 20 мл, иглы для в/к и в/м инъекций, новокаин 0,25% - 0,5%, стерильная емкость для новокаина, перевязочный материал, иодонат
Для проводниковой анестезии: жгут из стерильной тонкой резиновой трубки или марлевой турунды, шприцы 5мл - 10 мл, иглы для в/к, п/к, в/м инъекций, новокаин 1 - 2%, 1% р-р лидокаина или 1,5% р-р тримекаина, перевязочный материал, иодонат
Для спинномозговой анестезии: специальные тонкие иглы (Бира, с фиксированным мандреном) № 24 - 26, маркаин «Спинал» 0,5% или лидокаин 2%, стерильная емкость для новокаина, раствор адреналина в ампулах, перевязочный материал, спирт
53. Подготовка пациента к проведению обезболивания.
Оснащение: бланки направлений на исследования, шприцы, иглы, средства для премедикации, тонкий желудочный зонд, шприц Жане, оснащение для постановки очистительной клизмы ^ Выполнение манипуляции:
1. Общесоматическая подготовка включает проведение необходимых лабораторных и клинических исследований для исключения сопутствующей патологии или уточнения настоящего состояния пациента. М/с оформляет направления, дает необходимую информацию при подготовке к исследованиям.
2. Психологическая подготовка: успокоить пациента, вселить в него уверенность в успехе предстоящей операции
3. Подготовка пациента к осмотру перед операцией лечащим врачом, терапевтом, при необходимости другими специалистами, а также врачом-анестезиологом
4. Накануне операции - взвешивание пациента, так как некоторые анестетики вводятся с учетом массы тела.
5. Накануне операции - предупредить пациента, что последний прием пищи - не позднее 18 часов, у экстренных пациентов необходимо выяснить, когда был последний прием пищи, если не прошло 3-х часов - производят аспирацию желудочного содержимого с помощью тонкого желудочного зонда и шприца Жане
6. ^ Учитывать, что в ряде случаев промывание желудка или аспирация желудочного содержимого прямо противопоказаны! Строго следовать указаниям врача по этому поводу!
7. Вечером накануне операции поставить очистительную клизму
8. Обеспечить пациенту прием гигиенической ванны и смены нательного и постельного белья
9. Обеспечить пациенту полноценный сон накануне операции
10. Выполнение по назначению врача премедикации:
o На ночь - снотворные (бензодиазепины – сибазон (реланиум), имидазолам (дормикум) в дозах, назначенных врачом
o В день операции за 30 мин. До начала наркоза - атропин, сибазон (реланиум) или иные бензодиазепины в дозах, назначенных врачом, предварительно пациент должен опорожнить мочевой пузырь
o Перед экстренной операцией допускается в/в введение препаратов для премедикации за 5 - 10 мин до операции
11. В день операции предупредить пациента, чтобы он снял съемные зубные протезы
12. После проведения премедикации пациента предупреждают, чтобы он не вставал
Подготовка наркозного столика алгоритм
Этапы и техника первичной хирургической обработки раны (ПХО раны)
а) Показания для ПХО раны:
- Плановые: первичное закрытие раны в пределах 6-8 часов.
- Противопоказания: сильно загрязненные раны, укушенные раны, нанесенные человеком или животным, колотые и огнестрельные раны, химические и термические ожоги.
- Альтернатива: заживление вторичным натяжением.
б) Подготовка к первичной хирургической обработке раны. Предоперационное обследование: оценка периферической двигательной функции, чувствительности и кровообращения в зависимости от ситуации.
Рентгенография мягких тканей при подозрении на инородное тело. Проверка иммунизации к столбняку. Бритье области операции, если требуется (но не в области бровей).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента. В случае расхождения раны информируйте пациента о необходимости тщательного наблюдения.
г) Обезболивание. Местное обезболивание, у детей возможна общая анестезия.
д) Положение пациента. Зависит от места расположения раны.
е) Доступ. Предопределяется раной; какое-либо возможное расширение раны должно учитывать направление линий напряжения кожи.
Избегайте перпендикулярного пересечения осей движения суставов.
ж) Этапы ПХО раны:
- Очищение раны
- Местное обезболивание
- Иссечение и санация раны
- Первичное закрытие раны
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Всегда предпринимайте тщательное обследование раны: инородное тело? Предусмотрите возможность выполнения в ходе операции рентгенологического исследования.
Чтобы исключить повреждения сухожилий, сосудов и нервов, просите пациента двигать конечностью.
- Все нежизнеспособные ткани должны быть тщательно удалены. Следует соблюдать особую осторожность при обработке ран на руках и лице.
- В потенциально или очевидно загрязненные раны введите (мини-) активный дренаж или дренаж Пенроуза, или даже прибегните к открытому ведению раны.
и) Меры при специфических осложнениях. Немедленная и тщательная ревизия раны, и открытое ведение раны при раневой инфекции, развившейся после первичного закрытия раны.
к) Послеоперационные мероприятия:
- Медицинский уход: дренаж удаляется на 2-й день после операции.
- Активизация: обычно возможна ранняя активизация.
- Физиотерапия: требуется в отдельных случаях.
- Период нетрудоспособности: зависит от степени повреждения.
л) Оперативная техника первичной хирургической обработки раны:
- Очищение раны
- Местное обезболивание
- Иссечение и санация раны
- Первичное закрытие раны
1. Очищение раны. Хирургическая обработка ран является наиболее распространенной операцией в хирургической практике. Она может быть весьма сложной. Однако в основе лечения всех видов ран лежат одни и те же принципы - достижение максимальной безопасности и косметического результата при минимальной дополнительной травме.
Общие правила любого вида лечения ран включают предотвращение развития инфекции и распознавание более глубоких и неочевидных повреждений важных структур. По этим причинам лечение ран должно всегда сопровождаться их тщательным очищением и ревизией. Операция всегда начинается с тщательной дезинфекции раны и ее краев.
2. Местное обезболивание. После полной дезинфекции области раны выполняется инфильтрационная анестезия 1% местным анестетиком снаружи от краев раны, с минимально возможным числом вколов. Для ран фаланг пальцев рекомендуется кольцевая блокада.
3. Иссечение и санация раны. Нежизнеспособные ткани краев раны должны быть иссечены. При ранах на лице и пальцах, а также при чистых ранах обширного иссечения краев не требуется.
4. Первичное закрытие раны. После иссечения раны выполняется тщательный гемостаз раневого ложа. Затем рана закрывается глубокими отдельными швами. Если неизбежно образование полости, то рекомендуется введение дренажа на 48 часов. Операция завершается повторной дезинфекцией кожи и наложением повязки.
Подготовка рабочего места перед операцией. Период вводного наркоза
Прежде чем перейти непосредственно к изложению периода вводного наркоза, укажем ряд важных мероприятий, которые анестезиолог должен выполнять неукоснительно, независимо от характера и объема предстоящего оперативного вмешательства. Всегда, даже если предстоит кратковременная анестезия, нужно иметь наготове все для проведения сложного анестезиологического пособия, включая реанимационные мероприятия.
Для этого, перед тем как больной поступит в операционную, анестезиолог обязан тщательно осмотреть свое рабочее место, лично убедиться в наличии достаточного количества кислорода, закиси азота н других анестетиков, проверить исправность наркозно-дыхательной аппаратуры, ларингоскопа, отсасывающей вакуумной системы, желудочных зондов, эндотрахеальных трубок, уретральных катетеров, набора масок, стерильных систем для внутривенного вливания крови и кровезаменителей, набора шприцев и игл, катетеров для внутривенных вливаний, наличие лекарственных препаратов. В обязательном порядке нужно проверить работоспособность дефибриллятора, а также заземление операционного стола, наркозного аппарата и всех других электрических приборов.
Одежда и белье анестезиолога должно быть из хлопчатобумажной ткани. Это важное правило, к сожалению, нередко нарушается, особенно женщинами-анестезиологами. Статическое электричество, которое накапливается в синтетических тканях, может служить причиной взрывов в операционных. Следует подчеркнуть, что анестезиолог по возможности должен пользоваться анестетиками, которые не взрываются и не воспламеняются. Однако пока это не всегда и не везде возможно. Эфир как анестетик все еще достаточно широко применяется во многих больницах, хотя четко наметилась тенденция к его замене другими анестетиками. Важно помнить, что если больному проводят общую анестезию, используй взрывоопасные вещества, то хирург ни под каким предлогом не должен использовать элсктронож или проводить электрокоагуляцию.
Только после того как анестезиолог, проводящий общую анестезию, лично убедится в наличии и работоспособности наркозной аппаратуры, инструментария и медикаментов, он дает указание о том, что больного можно доставить в операционную. Желательно и психологически важно, чтобы анестезиолог, уже предварительно познакомившийся с больным, сам сопровождал его из палаты в операционную, своим присутствием вселяя в больного уверенность в благополучном исходе предстоящей обшей анестезин и операции. Опыт показывает, что именно этот период — от момента помещения больного на каталку и доставки его в операционную (включающий подготовительные мероприятии — накладывание электродов электрокардиографа и элсктроиожа, венепункцию, налаживание системы для внутривенных вливаний) до начала введения в наркоз, занимающий 10—15 мин, является кульминационным стрессовым моментом. Именно в этот промежуток оценивается адекватность проведенной премедикации. При хорошей организации этот период может быть сокращен до минимума.
Вводный наркоз является самым ответственным периодом общей анестезии. По аналогии с авиацией, где взлет н посадка самолета наиболее опасны, в анестезиологии таковыми считаются периоды введения в наркоз и выведения из него. По эмоциональной насыщенности для анестезиолога эти периоды, особенно период введения в наркоз, пожалуй, можно сравнить с переживаниями летчиков, которым люди всецело доверяют свою жизнь.
Огромный моральный груз давит на плечн анестезиологов при проведении каждого вводного наркоза, несмотря на опыт и многолетнюю практику. В самом деле, ведь анестезиологу в этот короткий, исчисляемый минутами период приходится ввести внутривенно анестетик ультракороткого действия для выключения сознания больного, затем — мышечный релаксант н полностью парализовать всю поперечнополосатую мускулатуру, одновременно с этим перевести больного на искусственное дыхание (вдувая кислородно-газонаркотическую смесь из мешка наркозного аппарата через маску в легкие больного), затем на короткий период прекратить искусственное дыхание, ввести ларингоскоп, быстро и мягко ввести эндотрахеальную трубку в трахею, раздуть манжетку на трубке, соединить последнюю с адаптером наркозного аппарата и, возобновив искусственную вентиляцию легких, перейти затем к более спокойному периоду — периоду поддержания анестезин.
Последний опять-таки по аналогии с авиацией можно сравнить с периодом включения автопилота после набора самолетом соответствующей высоты и выбора штурманом нужного курса. Опасностей в период вводного наркоза много: нарушение сердечной деятельности (вплоть до фибрилляции желудочков), резкое падение артериального давления, ларииго-и бронхоспазм, регургитация, рвота, неадекватный газообмен (гипоксия и гиперкапння) и др. Отсюда очевидно, что выбор средств для вводного наркоза и методика его проведения должны быть тщательно продуманы анестезиологом индивидуально для каждого больного. Никакого шаблона здесь быть не должно.
Наибольшее распространение в наши дни получил неингаляционный внутривенный путь введения в наркоз. Он привлек внимание анестезиологов, так как при этом методе стадия возбуждения клинически не проявляется. Из лекарственных средств для внутривенного вводного наркоза применяют барбитураты ультракороткого действия — 1—2% растворы гексснала или тиопентал-иатрия. Введение (медленное) этих препаратов прекращают, как только больной теряет сознание. Обычно в среднем расходуется 200—400 мг препаратов.
Большое распространение за последние годы получила методика нейролептанальгезии, при которой для введения больного в наркоз применяют дроперидол (10—20 мг), фентаннл (0,2—0,4 мг), закись азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Много сторонников имеет также метод атаралыезии, при котором вместо нейролептика дроперндола используют атарактнк седуксен (диазепам) в дозе 10—25 мг.
В педиатрической анестезиологии для целей вводного наркоза широко используют масочный ингаляционный способ. Из анестетиков предпочтение отдают фторотану (0,5—2% по объему), с помощью которого быстро, за 2—3 мин, легко и спокойно, без видимого возбуждения, детей вводят в наркоз. Заслуживает внимания также кетаминовый наркоз. Препарат вводят внутримышечно (5—7 мг/кг) или внутривенно (2 мг/кг).
Для кратковременного наркоза, особенно в амбулаторной практике при искусственном прерывании беременности и при броихологнческих исследованиях, широко пользуются пропанидидом (эпонтол, сомбревин). Препарат вводят внутривенно из расчета 8—10 мг/кг со скоростью 30— 50 мг/с, т. е. 500 мг препарата вводят в течение 15—30 с. Эта доза вызывает наркотический сон длительностью 4—6 мни. Для продления анестезии вводят половину первоначальной дозы.
Таким образом, у анестезиолога имеется достаточный выбор средств для вводного наркоза. Суметь избрать наиболее оптимальный для каждого больного способ вводного наркоза — это уже половина успеха предстоящей анестезии и операции.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Читайте также: