Как лежат на операционном столе

Обновлено: 17.05.2024

Для разного типа операции требуется свое положение операционного стола , чтобы избежать возможных осложнений на различные ткани и органы пациента.

Какие осложнения может вызвать неправильное положение оперируемого:

Повреждение периферических нервов
Повреждение глаз
Пролежни и другие повреждения

В первую очередь оптимальное положение требуется для того, чтобы врач имел полный доступ к оперируемой области, а пациент не испытывал чрезмерное давление, трение и избыточное давление на внутренние органы.

Положения на спине

Используются в большинстве внутричерепных хирургических операций. Врач получает полный доступ при манипуляциях на лобных долях. А с помощью валика можно откорректировать положение таким образом, чтобы получить доступ к височным долям.

Глаза должны быть хорошо защищены
Тщательно следить за зонами сдавливания

Положение Транденбулинг

АнтиТранденбулинг (Обратный Транденбулинг)

Литотомическое положение

Для операций на щитовидной железе

Артроскопия

Офтальмология

Положение на животе

Используют в основном для хирургического операций на позвоночнике и затылочной части головы. Фиксирование головы происходит на гелевой подушке или спицами.

При проблемах с вентиляцией легких может быть затруднен доступ к дыхательным путям
Увеличенное внутрибрюшное давление
Увеличенный риск компрессии глаз, гениталий, молочных желез, печени

Другие положения на спине:

Рама Уилсона

Один из самых простых положений колени-грудь, для которого требуется меньше персонала для манипуляций при смене положений:

Валики нужно расположить в медиальном или латеральном положении, чтобы они проходили вдоль линии сосков.
Руки нужно вытянуть вперед и лежат в стороне от головы
Необходимо постоянно следить за подмышечной областью, так как у нее высокий риск сдавливания валиками

Матрас Монреаль

Специальный аксессуар у которого в центре есть отверстие для свободного движения животы во время вентиляции. Чаще всего используется при операциях на позвоночнике:

Подбородок лежит в специальной выемке в верхней части стола.
Внимательно следите, чтобы не случился некроз подбородка из-за длительного и чрезмерного сдавливания

Валики при операции на позвоночнике

Должны быть упругими и не слишком жесткими, чтобы не нарушить кровообращение пациента.
При укладке грудного валика не располагайте его над верхним отделом живота. Иначе это может привести к ишемии кишечника.

Операция на прямой кишке

Нефролитотомия

Положения на боку

Эта позиция используется во время хирургических операций на затылочной и теменной областях головы.

Пациента кладут набок и фиксируют голову специальными шипами
Обязательно нужно защитить плече и предплечье от компрессии
Другая рука должна лежать вдоль поверхности тела
Во все области сдавления необходимо подложить что-то мягкое
Тщательно выберите место для катетеров и надежно закрепите их
Шея должна быть закреплена, чтобы был нормальный венозный отток
Пациент должен быть надежно закреплен ремнями и фиксаторами

Латеральное положение

Положение сидя

Эту позицию используют не так часто. С одной стороны. врач получает прекрасный доступ к задней черепной ямке, но при этом кратно увеличивается риск воздушной эмболии и гипотензии.

Пациент располагается под углом в 45 градусов с наклоном головы в сторону врача.
Во время операции пациенты дышат самостоятельно, чтобы по дыхании можно было предупредить ишемию ствола мозга, но на сегодняшний день чаще всего используют управляемую вентиляцию
Положение сидя противопоказано пациентам с нарушениями сердечнососудистой системы.
Во время операции необходимо внимательно проводить мониторинг воздушной эмболии: капнография в конце выдоха и прекардиальная допплерография

При любом изменении положения тела пациента придерживайте голову
При изменение положение старайтесь не выключать мониторы пациента
Отсоедините интубационную трубку при от шлангов при изменении положения тела пациента
Следите за состоянием венозных и артериальных катетеров
Когда пациент зафиксирован в правильном положении, проконтролируйте хорошую защиту глаз

Осложнения

Если положение во время операции было неправильным, то это может грозить серьезными последствиями, связанными с нарушением:

сердечно-сосудистой системы
дыхательной системы

Бригаде всегда нужно искать оптимальное положение пациента, чтобы врачу было максимально удобно проводить хирургическую операцию и чтобы пациент находился в безопасности и его здоровью ничего не угрожало из-за некорректного положения.

Самые распространенные повреждения периферических нервов* следующих частей тела:

Локтевого сустава – 25%
Плечевое сплетение – 20%
Пояснично-крестцовый корешок – 15%
Спинной мозг – 16%
Седалищный и малоберцовый – 5%
Срединный – 4%
Лучевой – 3%
Бедренный – 2%
Отдельные и множественные нервы – 10%

Претензии страховых компаний в США с 1990 года по 1994 года*

Сейчас таких случаев с каждым годом все меньше из-за технического прогресса в современных операционных столах и дополнительных исследованиях положений тела во время операций.

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ

Следует помнить, что положение на операционном столе может значительно сказаться на состоянии больного. Реакции, связанные с изменением положения тела, особенно часто бывают при наличии сердечно-сосудистой недостаточности, гиповолемии, патологии органов дыхания и т.д.

Положение на спине является наиболее безопасным. Однако анестезиологу необходимо учитывать, что во время операции возможно сдавливание грудной клетки платформой инструментального столика, руками ассистента хирурга, а это чревато уменьшением экскурсии грудной клетки и развитием гиповентиляции. Во время общей анестезии при спонтанном дыхании вследствие расслабления мускулатуры глотки у больного может также западать корень языка и нарушаться проходимость дыхательных путей.

Разновидностями этого положения являются положения на спине с подложенным валиком: а) под плечи – для операций на шее и в области ключиц (рис. 3.4.), б) под нижние ребра – для операций на печени и желчных путях, в) для проктологических, урологических и гинекологических операций - на спине с ногами, разведенными в стороны на специальных подставках, со сгибанием тазобедренных и коленных суставов.

Для операций на шеепод лопатки подкладывают валик высотой 10-15 см, голову больного кладут на стол. Иногда головной конец последнего дополнительно опускают. В этом положении может иметь место перерастяжение мышц шеи, что чревато нарушениями механики дыхания и увеличением мертвого анатомического пространства дыхательных путей. При длительных оперативных вмешательствах отчетливо нарушается отток крови по сосудам головы и шеи.

Максимального переразгибания следует избегать и при подкладывании валика под реберную дугу. Из-за этого после операций у больных нередко возникают сильные боли в позвоночнике, а во время операций повышается внутрибрюшное давление, что ухудшает вентиляцию легких, приводит к увеличению шунтирования и нарушениям вентиляционно-перфузионных отношений.

При переводе пациента из положения, предназначенного для операций в области малого таза, нельзя опускать одновременно обе конечности – это чревато резким уменьшением венозного возврата к сердцу и его остановкой. Поэтому следует сначала опустить и выпрямить одну ногу, а через одну-две минуты - вторую.

Положение с расположением головы на подставках (рис.3.5) используется для операций на черепе. При укладывании пациента необходимо тщательно фиксировать голову, избегая сильного давления фиксирующего устройства на мягкие ткани головы. Но особенно важно хорошо зафиксировать интубационную трубку, тщательно проверить все соединения, так как доступ к ним во время операции будет затруднен.

Положение Фовлера (рис.3.6) применяется при операциях на голове и шее, при лапароскопических операциях, фундопликации и кардиомиотомии. Больной находится в положении на спине с поднятым головным и опущенным ножным концом стола. Подъем головного конца стола на 30-40 о является дополнительным мероприятием, уменьшающим вероятность пассивного истечения желудочного содержимого в глотку. Однако вероятность аспирации в таком положении при уже попавшем в глотку желудочного содержимого (если не применяется прием Селлика) увеличивается. Кроме того, у пациентов с тяжелой сердечной патологией такое положение может привести к нарушению венозного возврата и к значительному снижению сердечного выброса и артериального давления, увеличению гипотонии во время индукции. Этот недостаток можно уменьшить одновременным поднятием ножного конца стола примерно на 10 о .

В положении Фовлера снижается кровенаполнение сосудов головы и шеи, что уменьшает кровопотерю во время оперативного вмешательства в этой области. Депонирование крови в нижней половине тела позволяет обеспечить приток крови к сердцу подъемом ножного конца стола при внезапном массивном кровотечении, когда посредством инфузионной терапии компенсировать последствия кровопотери не удается.

При этом положении голова опущена так, что таз располагается выше плечевого пояса. Достигается оно наклоном головного конца стола на 15 о -30 о . Использование этого положения во время операции вызывает перемещение кишечника в верхний отдел брюшной полости, что расширяет обзор и доступ к органам таза, поэтому данное положение используется при гинекологических и урологических операциях, при вмешательствах на прямой кишке. Положение Тренделенбурга используется в реаниматологии в качестве средства для улучшения кровоснабжения мозга при острой анемии, шоке, коллапсе и для профилактики аспирации рвотных масс во время общей анестезии. Нельзя забывать о том, что это положение может привести к резким гемодинамическим сдвигам, приводящим к расстройству сердечной деятельности и даже к кровоизлияниям в мозг, отслойке сетчатки. Установлено, что перевод больного в это положение сопровождается увеличением венозного притока к сердцу. При стабильном состоянии больного реакция на изменение положения тела обычно проявляется умеренным повышением артериального и венозного давления. Эти нарушения могут усиливаться вследствие использования препаратов, понижающих сосудистый тонус (ганглиоблокаторы, НЛА, глубокая общая анестезия).

При выведении больного из положения Тренделенбурга наблюдается незначительная артериальная и венозная гипотония, тахикардия. Переводить больного в положение Тренделенбурга, а также выводить из него следует постепенно, необходимо также избегать долговременного пребывания в этом положении.

Положение на боку (рис.3.8) используется при операциях на задней черепной ямке, органах грудной клетки, спинном мозге, для бокового доступа при внутригрудных операциях или с подложенным поясничным валиком – для операций на почках, печени и желчных путях. При этом положении существенно изменяются вентиляционно-перфузионные взаимоотношения в легких. В нижнем (зависимом) легком снижается вентиляция и преобладает перфузия. При внутригрудных операциях возможно попадание мокроты и крови из пораженного легкого в здоровое. Для нивелирования этого следует использовать специальные приемы, защищающие здоровое легкое – интубацию двухпросветной трубкой, однолегочную интубацию, блокаду бронхов. Важно следить за оксигенацией и не допускать гипоксии.

Необходимо также учитывать, что в подобном положении сосуды и нервы руки, находящейся внизу, сдавлены, а расположенной вверху – растянуты. Это может привести к возникновению плексита, пареза или паралича. Для предупреждения осложнений верхнюю руку укрепляют на специальном упоре, а нижнюю укладывают на подставку. Вены (как периферическую, так и центральную) катетеризируют на стороне, которая после поворота оказывается сверху. В противном случае возможно резкое замедление скорости инфузии.

Положение на животе (рис.3.9) используется для производства операций на легких и заднем средостении из заднебокового доступа, на черепе, а также при некоторых других операциях. Проведение общей анестезии при таком положении возможно только с использованием интубации трахеи и ИВЛ. Поворот пациента на живот осуществляется по завершении индукции. После поворота необходимо обязательно подложить подушки (толщиной не менее 5-6 см) под таз и грудь больного, чтобы уменьшить внутрибрюшное давление, облегчить движения диафрагмой и снизить сопротивление вдоху при ИВЛ.

Положение сидя для операций на задней черепной ямке. Оно, как и предыдущее, придается пациенту после введения в анестезию. Изменение положения больного осуществляют после фиксации всех мониторных датчиков и сосудистых магистралей. Перед подсаживанием всегда оценивается состояние системной гемодинамики. С учетом возможности развития ортостатической реакции на фоне относительной гиповолемии и действия общеанестетических средств перевод в положение сидя осуществляется поэтапно в течение 10-15 мин. Основные этапы приведены на рис. 3.10. Вначале подкладываются мягкие валики под колени и таз. Далее, постепенно поднимая головной и ножной концы стола и наклоняя при этом краниальную его часть книзу, достигают положения, когда голени пациента находятся на уровне камер сердца. Это способствует поддержанию венозного возврата. Следует сохранить тупой угол при сгибании пациента в области тазобедренных суставов, что исключает нежелательную абдоминальную компрессию. Положение головы, которая все это время удерживается ассистентом в нужном положении, закрепляется специальной рамой, имеющей лобный и боковые фиксаторы. Дополнительную фиксацию можно осуществить с помощью пластыря, предварительно обработав кожу клеолом. Недопустимо чрезмерное приведение головы к туловищу (не менее двух пальцев от подбородка до груди), сдавление шейных сосудов. На всем протяжении перевода пациента в положение сидя контролируется АД и ЧСС. При выраженных изменениях гемодинамики процесс приостанавливается до стабилизации состояния.

Следует помнить, что при всех положениях необходимо тщательно следить за тем, чтобы тело больного не касалось оголенной металлической поверхности стола, а подставки были снабжены мягкими прокладками

Как лежат на операционном столе

Анестезия при операции на поясничном отделе позвоночника. Послеоперационный уход

• Из-за положения на операционном столе и длительности операций (особенно при обширных процедурах) при большинстве операций применяется общая анестезия.
• Субарахноидальиая анестезия используется при одноуровневых операциях на поясничном отделе.
• Хирурги могут попросить снизить артериальное давление с целью уменьшения кровопотери и улучшения визуализации. Поскольку эта дилемма чаще возникает при корректикующей, многоуровневой спинальной хирургии или вертебрэктомии при опухолях, следует помнить о потенциальном риске спинальной ишемии. У пожилых пациентам с сопутствующими заболеваниями шинельная перфузия может быть менее полноценной, поэтому они особо подвержены рискам.

• Венозный доступ крупного диаметра должен быть доступен и при положении пациента на животе.
• Интраартериальный мониторинг АД необходим при обширных процедурах и в случае серьезных заболеваний сердца. При одноуровневой спинальной операции (например, дискэктомии) в целом здоровому пациенту артериальный катетер не требуется.
• Кровопотсря обычно в пределах 50-500 мл, но может быть выше при одновременной многоуровневой декомпрессии. Кровотечение из эпидуральпых вен может быть внезапным и профузным, при этом рекомендуется проводить аутогемотрансфузию. Операция длится от 45 минут при одноуровневой дискэктомии до 2-4 часов при обширной ламинэктомии.

Положение на операционном столе при операции на поясничном отделе позвоночника:
• Обычно при операциях на поясничном отделе из заднего доступа пациент лежит на животе. Однако возможно выполнение в положении на боку (например, дискэктомия при беременности).
• Обычно пациент лежит на валиках или раме Вилсона, но используется и опора на колени и грудную клетку.
• Голова обычно лежит на подковообразном подголовнике или подходящей опоре.
• Положение на животе при спинальных операциях связано с риском воздушной змболии.
• Необходимо избегать давления на брюшную стенку, подвздошные гребни, подмышечные области и лицо (особенно глаза).

Послеоперационный уход при операции на поясничном отделе позвоночника:
• Интенсивность послеоперационного болевого синдрома зависит от объема удаления кости.
• Микродискэктомии может выполняться при минимальном удалении костной ткани, и некоторые пациенты могут быть выписаны домой в день операции.
• При лечении крупных или центральных протрузий диска или ламинэктомии требуется более широкий доступ, что требует назначения опиоидов в течение нескольких дней после операции, и часто используется контролируемая пациентом анальгезия.
• Интра- и послеоперационная анальгезия предусматривает комбинацию сильных опиоидов и НПВС или парацетамола.

Советы анестезиологам при операции на поясничном отделе позвоночника:
• Обширные операции (многоуровневых или по поводу опухолей) нередко сопровождаются значительной кровопотерей. Может использоваться ауто-гемотрасфузия.
• Перед началом анестезии уточните у хирурга требуемое положение на столе и вид поддержки при положении пациента па животе.
• Хотя подкожная местная анестезия уменьшает боль при разрезе, анальгезия более глубоких структур недостаточная.
• Длительные операции в положении на животе могут привести к послеоперационной потере зрения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Общие требования к хирургическим вмешательствам (операциям)

1. Основные предоперационные исследования. Перед любой хирургической операцией должны быть проведены следующие исследования:
- Основные лабораторные исследования для плановых операций: клинический анализ крови, определение уровня электролитов в крови, исследование гемостаза, ВИЧ-тестирование
- Рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография (ЭКГ) у пациентов старше 40 лет
В зависимости от возраста, анамнеза и состояния здоровья пациента могут потребоваться дополнительные исследования.

2. Абсолютные противопоказания к операции:
- Пациент находится в неоперабельном состоянии
- Не подписано информированное согласие на плановую операцию (должно быть получено не менее чем за 1 день до операции)

3. Относительные противопоказания к операции. Относительные противопоказания возникают при несоответствии между необходимостью хирургического лечения, вызванной заболеванием, объемом предполагаемой операции и риском невмешательства. Это несоответствие во многом определяется местными и временными факторами.

Противопоказания, относящиеся исключительно к видеоассистированным эндоскопическим операциям, постоянно пересматриваются.

В отношении онкологических операций и вмешательств при септических состояниях необходима дополнительная сдержанность.

4. Общая информация о пациенте и согласие:

а) Информация о ходе лечения: продолжительность госпитализации, необходимость в интенсивной терапии, дренажи, необходимость в активном сотрудничестве при физиотерапии, дыхательные упражнения и т.п.

б) Отказ от некоторых вредных привычек в период госпитализации, особенно от курения (если необходимо, внесите запись в историю болезни или в форму согласия).

в) Общие сведения о пациенте и согласии на операцию:
- Осложнения заживления раны, расхождение раны
- До- и послеоперационное кровотечение
- Переливание аллогенной крови, возможность забора аутокрови до операции
- Спаечная кишечная непроходимость
- Образование рубца/послеоперационная грыжа
- Тромбоэмболические осложнения
- Для лапароскопических операций: может потребоваться переход к открытому доступу, что не считается осложнением.
Следует понимать, что замечания о частоте послеоперационных осложнений в последующих главах основываются на средних показателях, полученных из литературных данных.

5. Операционные стандарты:

а) Предоперационные:
- Профилактика тромбоза: компрессионные чулки, ранняя активизация пациента, назначение гепарина
- Рассмотрите возможность предоперационной антибактериальной профилактики/терапии и при необходимости проведите ее.
- После травмы: помните о профилактике столбняка. - Убедитесь, что пациент ничего не ел и не пил не менее 6 часов перед операцией, а при стенозе выходного отдела желудка или парезе кишечника возможно и дольше; в случае сомнений, введите назогастральный зонд.
- Сообщите в патологоанатомическую лабораторию о необходимости проведения срочных гистологических исследований перед операцией по поводу злокачественного новообразования и уточните, например, при подозрении на лимфому или саркому, потребуется ли исследование нативного макропрепарата.
- Запланируйте интраоперационную лучевую терапию, если она показана и доступна.
- Перед операцией назначьте пациенту необходимую физиотерапию и дыхательные упражнения.
- Введите центральный венозный катетер. В этом случае может быть проведена рентгеновская верификация его положения и назначено предоперационное парентеральное питание, если требуется.
- Обеспечьте доступность кровезаменителей (ЭМ, СЗП, тромбоцитарного концентрата, аутокрови).
Побрейте место операции или воспользуйтесь химическими депиляторами.

б) Интраоперационные:
- Возьмите посевы (также из травматических ран).
- Для документации используйте цифровой фотоаппарат. - После вскрытия брюшной полости следует провести краткую, но полную пальпаторную ревизию, если это возможно без какого-либо существенного дополнительного риска.

в) Послеоперационные:
- Профилактика тромбоза.
- Профилактика стрессовой язвы: антациды, Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, раннее энтеральное питание.
- Начало кормления определяется по следующим критериям: рефлюксу через назогастральный зонд, аускультации кишечных шумов, отхождению стула и/или газов, результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости. Последовательность: вначале разрешите небольшие глотки воды или чая, затем питье без ограничений, затем йогурт/галету/белый хлеб и, наконец, обычную диету.
Послеоперационные меры для стимуляции двигательной активности кишечника: внутривенное введение препаратов с третьего дня (например, метоклопрамид), при упорной послеоперационной атонии кишечника после абдоминальных операций (и после полного заживления всех анастомозов) возможно внутривенное введение пиридостигмина бромида или 250 мг эритромицина (действие мотилина), назначение клизмы или пероральных слабительных (например, Gastrografin = исследование и лечение).
- Контроль брюшной полости в послеоперационном периоде с помощью ультразвукового исследования: задержка жидкости в желудочно-кишечном тракте, свободная жидкость в брюшной полости, перистальтические движения, растяжение полых органов.
- Послеоперационное скопление жидкости (серома, гематома, билома, абсцесс) можно пунктировать под контролем ультразвукового исследования и, если необходимо, дренировать чрескожно при условии стабильного клинического состояния пациента (Sonnenberg, Otto или аналогичные катетеры).
- Активные подкожные дренажи удаляйте на 2-й день после операции.
- Швы в области лица и шеи снимайте через 4-6 дней, а другие швы - на 10-12 день.
- Уведомите пациента о возможности реабилитационной программы после выписки из стационара и при необходимости планируйте ее в сотрудничестве с социальными работниками.
- Объясните необходимость и ход какого-либо, возможно длительного, послеоперационного наблюдения и лечения, например, при онкологическом заболевании.
- Информируйте пациентов о группах взаимопомощи.

6. Лапароскопические операции:
- Предоперационная дезинфекция пупочной области накануне
- До- и послеоперационное введение назогастрального зонда и мочевого катетера.
- При эндоскопических операциях могут, потребоваться особые положения пациента, отличающиеся от традиционных. Как правило, положение ногами вниз на 10-20 градусов (положение, обратное положению Тренделенбурга) используется при операциях в верхних отделах живота, а положение Тренделенбурга с наклоном в 10-20 градусов - при операциях в нижних отделах брюшной полости.

Для экспозиции боковых областей брюшной полости также требуются соответствующие положения. В ходе операции бывает необходимо несколько раз изменить положение пациента, что требует его стабильной фиксации на операционном столе.

Читайте также: