Что такое страховой стол

Обновлено: 19.05.2024

Почти каждый житель Российской Федерации знает, как выглядит полис ОМС и какие преимущества получают лица, застрахованные по системе обязательного медицинского страхования. Однако в 2019 г. законодательством установлен последний образец полиса, который отличается от прежнего образца. А вот, как и чем отличается, рассмотрим более подробно.

Значение термина

Полис обязательного медицинского страхования – документ, позволяющий получить бесплатное медицинское обслуживание в государственных лечебных учреждениях России, которые ведут свою деятельность по системе ОМС. Этот документ своего рода страховка и на территории РФ является обязательным для получения бесплатного лечения.

Полис ОМС оформляется бесплатно на любого гражданина России. Иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории нашей страны, также предусмотрена выдача страхового полиса. Исключение составляют лишь военнообязанные, которые обслуживаются в лечебных учреждениях за счет бюджета. По временному разрешению на проживание в стране также можно получить ОМС, однако срок действия полиса в этом случае равняется сроку, указанному в документе на временное проживание. Если разрешается продление срока проживания, продлевается и медполис.

В базовую программу медицинской помощи с полисом ОМС входит огромный перечень предоставляемых услуг. Ознакомиться с ним можно изучив ФЗ РФ №326 от 29.11.2010 года "Об обязательном медицинском страховании" . При этом для каждого региона РФ у ОМС предусмотрен дополнительный пакет услуг. Если возникнут вопросы, можно позвонить на горячую линию ОМС по телефону 8 (495) 952-93-21.

ВАЖНО! В ситуациях, требующих экстренного медицинского вмешательства, помощь оказывается и без страховки.

Кроме лечения по страховке, можно получать и бесплатные препараты, но только те, которые входят в перечень жизненно необходимых. Кроме лечения и медикаментов, с ОМС можно пройти и бесплатное обследование – диспансеризацию или профилактический осмотр. Диспансеризация – добровольная процедура, которую рекомендуется проходить раз в несколько лет, для профилактики и раннего выявления заболеваний. Многие организации и предприятия страны, которые озабочены состоянием здоровья сотрудников, делают прохождение диспансеризации обязательной процедурой для своих служащих.

Услуги, однозначно не входящие в перечень услуг по полису ОМС:

протезирование зубов;
косметическая хирургия;
самолечение;
всякого рода экспертизы, в том числе анализ ДНК;
курортно-санаторное лечение (исключение составляют инвалиды и пенсионеры);
удобства повышенной комфортности при нахождении на стационарном лечении;
гомеопатия.

В любом случае, при возникновении вопросов касательно получения услуг по страховке, нужно позвонить на горячую линию ОМС.

От перемены полиса врачи не меняются?

Единые полисы ОМС выдают уже почти два года – с 11 мая 2011 года. Правда, по данным Территориального фонда ОМС, поменяла страховой документ за это время лишь половина петербуржцев.

А для чего вообще нужно получить единый полис и что он даёт? Если раньше полисы ОМС у каждой страховой компании были разными, то теперь они стали новой формы и едиными для всех граждан России. При этом единый полис вовсе не предполагает беспрепятственное лечение во всех клиниках города, как думают многие. Это ошибочное мнение. Единым он зовётся, так как теперь приобретает одинаковый внешний вид. На базе документа, говорят в Фонде ОМС, будет создан федеральный реестр застрахованных лиц. Единый полис позволит человеку обратиться за медпомощью в любой точке страны, а не только по месту жительства.

– С марта нынешнего года гражданин, имеющий полис ОМС и приехавший в другой регион, может не просто получить там медицинскую помощь, но и прикрепиться к определённой поликлинике и даже выбрать себе врача, – пояснил начальник отдела по работе с гражданами управления организации защиты прав застрахованных граждан Фонда ОМС Петербурга Геннадий Лопатенков.

Точные сроки обмена не обозначены, но лучше, говорят специалисты, с этим делом не затягивать, потому что, если вы выезжаете из Петербурга в отпуск или командировку, лучше иметь единый полис при себе. Правда, раньше в Фонде ОМС говорили, что обменять старый полис на единый можно лишь до 1 января 2014 года. Теперь точных сроков не называют, видимо, есть риск, что не все успеют получить новый документ. Но в течение всего 2013 года, уверяют в Фонде ОМС, человек может лечиться по старому полису.

Выбери сам

Принципиальное отличие в том, что раньше работающие граждане самостоятельно не обращались в пункты выдачи за полисом – за них это делали работодатели, а теперь люди сами выбирают страховую медицинскую организацию (СМО) и подают заявление. Это можно сделать как в офисе страховой компании, так и в любом многофункциональном центре Петербурга.

Сегодня в северной столице работают девять страховых компаний, которые страхуют горожан и выдают полис. По большому счёту, они отличаются лишь перечнем медицинских учреждений, которые обслуживают горожан по этим полисам. Например, в списке у «РОСНО-МС» 254 клиники, у «РЕСО-Мед» – около 100, а у «Авесты-Мед» всего 6.

Правда, люди выбирают страховую компанию по принципу «кто ближе» и ничего не знают о ней, кроме перечня базовых поликлиник, к которым прикреплены. Компания «РОСНО-МС» провела в конце прошлого года опрос о выборе страховой компании. Половина опрошенных вообще не смогли назвать критерии выбора СМО. А треть из них посчитали важным ответственность компании по своим обязательствам, примерно столько же внимательно отнеслись к вежливому персоналу. Также опрос показал, что люди крайне мало осведомлены о своих страховых компаниях – 80 процентов людей вообще о них не знают ничего. По мнению многих, компании ничем друг от друга не отличаются и смысла в их выборе нет.

В Фонде ОМС признают: пункты выдачи полисов неравномерно распределены по районам. Отсюда и закономерность: чем больше офисов данной страховой компании в районе, тем больше местных жителей застраховано именно в ней. Поэтому специалисты настоятельно советуют: получая единый полис ОМС, серьёзно подойти к выбору страховой организации. Словом, прежде чем выбрать компанию, лучше изучить на сайте список учреждений, которые вы сможете посещать по её полису ОМС. Менять же страховую компанию можно один раз в год.

По единому полису – в частную клинику?

И всё же что даёт список медицинских учреждений, которые указаны на сайтах страховщиков? Можем ли мы с обычным полисом пойти и получить помощь в частной клинике, где нет очередей, улыбчивый медперсонал и внимательные врачи, вооружённые аппаратурой, чтобы не идти в поликлинику с осатаневшей очередью и застиранной «одноразовой» простынкой. Из 254 медучреждений, работающих в Петербурге в сфере ОМС в 2013 году, частных почти четверть. Например, на сайте «РОСНО-СМ» указаны такие частные раскрученные клиники, как ЗАО «Кардиоклиника», ООО «Солодент» и медицинский центр «Врач +». Но могу ли я получить в них бесплатную помощь по полису ОМС?

С этим вопросом мы обратились в несколько частных клиник. В одной нам ответили, что с полисами ОМС вообще не принимают и как их заведение попало в реестр – не знают. В другой туманно намекнули на своё невероятное человеколюбие: «Мы хотели оказать услуги населению!» В третьей обнадёжили, что в скором времени лечение по полису ОМС станет возможно. Правда, когда именно – не уточнили.

Почему так получается? Любопытный факт из отчёта Фонда ОМС: посещение врача по полису обходится поликлинике в 320 рублей, а частным образом – минимум в 500 рублей. Именно поэтому принимать частным клиникам пациентов по полисам ОМС заведомо невыгодно. Чиновники из фонда ОМС уверяют: через год, когда все пациенты перейдут на единые полисы ОМС, ситуация в корне изменится – страховые компании будут оплачивать услуги медиков по 100-процентному тарифу, а мы сможем лечиться в частных клиниках по полису ОМС. Может быть, тогда мы найдём ответ к загадке нашего здравоохранения: много лет мы платим за медицинскую страховку, но в критической ситуации полис ОМС оказывается бесполезной бумажкой. Идём в частную клинику – и снова платим. Что ж, поживём – увидим.

проверено на себе

«Мне врач велела поменять»

Ещё в начале года в детской поликлинике при очередном визите к педиатру мне настоятельно порекомендовали поменять медицинский полис ОМС на единый, нового образца. При этом добавили:

– Страховой стол есть во взрослой поликлинике напротив – сходите и сделайте!

Я пошла по указанному адресу. Там действительно располагалось отделение страховой медицинской организации «РОСНО-МС», к слову, самой популярной и крупной в Петербурге. В конце января очередь из таких же, как я – жаждущих поменять полис, – составляла почти два десятка человек. Отсидев пару часов в очереди, я стала свидетелем следующих увлекательных диалогов.

– А зачем нам вообще нужно менять полис? – спросила одна бабушка из очереди другую.

– Был простой, а теперь нам «единый» дадут – по нему мы в любой клинике бесплатно лечиться сможем. Да и мне врач велела поменять, – торжественно провозгласила вторая.

– Ой, хоть зубы сделаю в платной стоматологии, – с надеждой выдохнула первая.

– Насчёт «любой клиники» нужно выяснять, – разбила мечты бабушек женщина из очереди рядом, – просто всем нужно поменять полис на одинаковый, а то раньше документ у каждой страховой компании имел свой вид.

– А почему вы именно в эту страховую компанию обратились, – решила ещё раз проверить знания бабушек в сфере ОМС я, – ведь вы же могли любую страховую компанию выбрать.

– Дык мы рядом живём – вот и пришли. – пояснила первая. – А нам что-то выбирать нужно было? Так мы в этих фирмах не разбираемся…

– И правильно сделали, что сюда пришли, бабулечки, – поддержала женщина, минуту назад разбившая мечты старушек о бесплатном лечении зубов, – «РОСНО» – самая крупная компания.

Пожилые собеседницы в ответ лишь облегчённо закивали. А очередь смолкла, прислушиваясь к диалогу и переваривая озвученную полезную информацию. Очевидно, что многие были, как говорится, «не в теме» и пришли в страховой стол «рядом с домом» только потому, что «велел врач».

Сама процедура обмена полиса заняла несколько минут. Я заполнила заявление на замену страхового документа, где указала удобные мне базовые клиники, в которых будет лечиться ребёнок. Меня предупредили: на изготовление полиса понадобится месяц, а на эти 30 дней мне выдали временно страховое свидетельство, по которому, в случае чего, окажут медпомощь.

– Я слышала, можно сделать полис в виде пластиковой карты? – поинтересовалась я у сотрудницы страховой организации.

– Нельзя. У нас пока только бумажные выдают. Делаем?

– Ладно, пускай будет бумажный, в конце концов, можно заламинировать, – предположила я.

– Нельзя! Потому что на оборотной стороне полиса предусмотрено место для отметки страховой медицинской организации, которую вы выбрали. Вот сейчас вы выбрали «РОСНО», а захотите нас поменять, полис не меняется – он на всю жизнь выдаётся, просто в нём проставляется новая отметка, – пояснила сотрудница.

– А если я перееду и захочу поменять базовую поликлинику, где это укажут?– не унималась я.

– Базовые поликлиники, где вы обслуживаетесь, указываются не в полисе, а на отдельной небольшой бумажке, которую тоже надо хранить, – закончила ликбез сотрудница.

Через 30 дней у меня на руках был новый единый полис ОМС с памяткой о базовых клиниках. Кстати, очередей, которые были в страховых столах в начале года, сегодня уже не наблюдается. Страховщики объясняют: кто хотел получить новый полис, сделал это в начале года. Новый наплыв из желающих ожидают в конце 2013 года, когда срок действия старых полисов подойдёт к концу.

авторитетно

«Полис единого образца проще понять в других субъектах РФ»

Сергей Чермных, заместитель директора Территориального фонда ОМС Петербурга:

– Полис единого образца был введён федеральным законом № 326. Наиболее часто задаваемый вопрос: «Зачем?» Во-первых, он защищает право получения бесплатной медицинской помощи в системе здравоохранения. Потому что полис единого образца проще понять в других субъектах РФ. Если мы выезжаем в другие города и если этот документ имеет единый федеральный вид, то его легче предъявить и он будет правильно воспринят и понят в любом субъекте РФ, в любом медицинском учреждении, которое оказывает медпомощь в рамках ОМС. Во-вторых, сведения о застрахованных лицах теперь поступают не только в страховые местные территориальные организации, но и в Москву, в центральный сегмент регистра застрахованных лиц, который позволяет определить, не застрахован ли гражданин сразу в нескольких субъектах РФ.

«Не работодатель, а человек будет выбирать»

Татьяна Бокова, врач:

– Часто слышу от пациентов о том, что в едином полисе ОМС ничего нового нет. Я бы не согласилась с такой оценкой. Теперь только человек, а не работодатель будет выбирать страховую медицинскую организацию. Только сам человек, и никто другой. Как вы считаете, это весомый шаг или нет? Думаю, очень весомый. Дальше – полный тариф. Сколько лет мы добивались того, что для клиник, обслуживающих по полису ОМС, должен быть полный тариф. Теперь его зафиксировали в законе, причём с переходным периодом. Теперь любая медицинская организация, которая имеет право на занятие медицинской деятельностью, в том числе и частные клиники, может заявить себя как субъект ОМС. Ещё один неоспоримый плюс – это централизованная база. Количество застрахованных людей в стране больше, чем количество населения в РФ. То есть мы финансируем по два, по три раза одного и того же человека в разных субъектах. По новой норме должны быть единая база застрахованных и единый полис. Этот круг новаций мне даёт основание утверждать, что это всё-таки не капитальный ремонт, это не совершенно новая схема, а очень серьёзная реконструкция действующей системы организации медицинской помощи.

Как лечиться по полису ОМС бесплатно

В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.

Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.

Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.

Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.

Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.

Что такое ОМС

Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.

Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять

Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации.

Как получают полис ОМС. Для этого возьмите с собой паспорт и СНИЛС и отправляйтесь в удобную вам страховую компанию, которая оформляет эти полисы. Такие компании называются СМК — страховые медицинские компании или СМО — страховые медицинские организации.

Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.

Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.

Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация. Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох.

Правила замены полиса ОМС. При необходимости в страховой медицинской компании вам бесплатно выдадут новый полис. Ситуации для этого бывают следующие:

У вас был полис старого образца.
Истек срок действия полиса, если вы не гражданин РФ.
В вашем полисе ошибка.
Ваш полис пришел в негодность.
Вы потеряли полис.
Вы поменяли фамилию, имя, отчество или паспорт.

Для замены полиса нужны те же документы, что и для получения в первый раз. Если старый полис сохранился, его попросят сдать.

Кто может получить полис ОМС и по каким документам

Категория застрахованных	Документы
Дети до 14 лет, являющиеся гражданами РФ	1. Свидетельство о рождении. 2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка. 3. СНИЛС при наличии
Граждане РФ в возрасте от 14 до 18 лет	1. Паспорт. 2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка. 3. СНИЛС
Граждане РФ в возрасте от 18 лет и старше	1. Паспорт. 2. СНИЛС
Беженцы	Удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем
Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ	1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет. 2. Вид на жительство. 3. СНИЛС при наличии
Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ	1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства. 2. Вид на жительство. 3. СНИЛС при наличии
Иностранные граждане, временно проживающие в РФ	1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ. 2. СНИЛС при наличии
Лица без гражданства, временно проживающие в РФ	1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ. 2. СНИЛС при наличии
Люди, которые приехали работать в Россию из стран ЕАЭС. ЕАЭС — это Евразийская ассоциация экономического сотрудничества, туда входят страны СНГ	1. Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина. 2. СНИЛС. 3. Трудовой договор. 4. Отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия, в которой указаны место и срок пребывания.

1. Свидетельство о рождении.
2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка.
3. СНИЛС при наличии

1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет.
2. Вид на жительство.
3. СНИЛС при наличии

1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства.
2. Вид на жительство.
3. СНИЛС при наличии

1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ.
2. СНИЛС при наличии

1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ.
2. СНИЛС при наличии

Люди, которые приехали работать в Россию из стран ЕАЭС. ЕАЭС — это Евразийская ассоциация экономического сотрудничества, туда входят страны СНГ

1. Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
2. СНИЛС.
3. Трудовой договор.
4. Отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия, в которой указаны место и срок пребывания.

Если не можете пойти самостоятельно, полис разрешается поменять через представителя, например родственника. Для этого напишите на него доверенность на регистрацию вас в качестве застрахованного лица в выбранной СМО. Кроме этой доверенности и ваших документов у представителя попросят его паспорт.

За детей полис оформляет любой из родителей, а если их нет — другой законный представитель.

Полис не дают сразу, потому что его нельзя просто распечатать на месте. Этот документ делают на фабрике Гознака, и пока он оттуда придет, пройдет до 30 рабочих дней. В первый визит в СМК вам сразу выдадут временное свидетельство — оно действует аналогично полису в течение этого срока.

Когда полис поступит в страховую компанию, вас известят.

На основании заявления выдадут временное свидетельство на период оформления полиса ОМС, которым в течение 30 рабочих дней можно пользоваться как обычным полисом

Какие страховые компании дают полисы ОМС

ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.

Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта — страховая компания.

У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС. Просто загуглите.

Страховые компании с ОМС

Где можно лечиться с полисом ОМС

Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России. Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями.

Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:

Выбрать поликлинику. Любую, необязательно ту, что ближе к дому.
Узнать в регистратуре, какие страховые работают с этой поликлиникой. Если есть выбор, посмотреть описание компании на сайте СМО. Страховка у всех одинаковая, но у кого-то больше офисов, а у кого-то есть круглосуточная поддержка.
Приехать в страховую с паспортом и СНИЛСом, заполнить заявление на замену полиса.
Получить временное свидетельство. Оно работает как полис в течение месяца.
Вернуться в поликлинику. Сказать в регистратуре кодовую фразу «хочу прикрепиться к вашей поликлинике». Получить форму заявления, заполнить ее и вернуть в регистратуру.

Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.

Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.

Как прикрепиться к поликлинике

Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.

Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.

Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Приходите с паспортом и полисом в новую, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.

В новой поликлинике вам заведут новую карточку «с нуля», как будто раньше вы и не лечились. Если не хотите начинать историю болезни с чистого листа, заберите карточку в прежней поликлинике и принесите ее в новую.

Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства. Вы можете поменять ее, если она вам не нравится или другая кажется лучше. Выбрать можно любую поликлинику, если она работает по системе обязательного медицинского страхования.

Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть.

Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.

Главный недостаток прикрепления не по месту жительства — нельзя вызвать врача на дом. Поэтому такой вариант не подходит для маленьких детей, лежачих пациентов и всех, кому сложно передвигаться.

Редактору этой статьи Алексею очень не нравится поликлиника по его месту жительства. Она выглядит по-советски, там очереди, хамство и нет талонов.

Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.

Сейчас наш редактор перевелся в другую поликлинику — туда дольше добираться, зато талоны есть всегда, записаться можно заранее и он даже нашел там потайную комнатку, где лежат бесплатные бахилы.

Что такое ЕМИАС. В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС — единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.

Мобильное приложение ЕМИАС для Айфона и для Андроида

Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.

Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.

Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили

Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.

Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.

Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.

В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.

Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.

Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.

Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.

Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».

Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.

В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.

Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС

Закон об обязательном медицинском страховании дает право всем нам лечиться бесплатно. И даже если у вашего полиса истек срок действия, вы можете им пользоваться.

Если полиса с собой нет, вы все равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.

Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Она еще называется федеральной программой госгарантий, потому что действует по всей стране. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.

На раз-два расписать, в каком случае вам положено бесплатное лечение по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС.

В любом случае можно применить такое правило: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это лечат бесплатно. Если вы в целом здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, сможете сделать это только за деньги. Если государство может вам помочь, но уровень этой помощи кажется вам слишком низким, придется смириться или доплатить.

Что нужно знать про бесплатное медицинское страхование

Согласно последним статистическим данным – только половина граждан страны знает название своей страховой компании по ОМС. И это печально – пока страховые компании не пользуются доверием при возникновении проблем во время оказания бесплатной медицинской помощи.
В статье мы расскажем почему нужно обращаться в свою страховую компанию по любой проблеме, какие у вас есть права и кто такие страховые представители.

Зачем нужна страховая компания ОМС

Страховая компания страхует вас и выдает полис ОМС – по нему вы можете лечиться бесплатно, проходить профилактические осмотры и получать бесплатные лекарства. Причем бесплатно можно лечить не только простуду, но и сделать некоторые дорогие операции.

Большинство граждан даже не знает название своей страховой компании, не говоря уже о доступных возможностях и услугах по программе бесплатного медицинского страхования. Причины разные, кто-то в принципе не доверяет бесплатной медицине. А кому-то просто оформили полис ОМС на работе (так это обязательно условие при официальном трудоустройстве), но человек при этом лечится в платной клинике или по платной программе страхования.

Название своей страховой компании нужно знать хотя бы для того, чтобы иметь возможность проконсультироваться по бесплатным услугам: обследованиям, анализам, лекарствам или лечению.

Посмотреть название компании можно в своем полисе ОМС. А если у вас еще нет полиса – оформляйте скорее , потому что после нашей статьи вы поменяете свое отношение к программе обязательного медицинского страхования 😉.

Наша компания называется "Капитал Медицинское Страхование" . Мы одна из крупнейших компаний в сфере ОМС, работаем с 1994 года. До 2018 года мы назывались "Росгосстрах Медицина". По данным на 01.11.2019 у нас застраховано 22 184 317 человек.
Если в вашем в полисе мы указаны как ООО «РГС-Медицина» – менять его не нужно, это полностью действительный полис.

А еще все страховые организации извещают своих застрахованных о профилактических мероприятиях и что пора проходить диспансеризацию – это могут быть СМС, email, телефон, обычная почта или личное оповещение.

Что делать

Самое главное правило, которое надо запомнить:

В любой непонятной ситуации – звоните в вашу страховую компанию

Обращаться в страховую компанию можно не только во время лечения или после. Но и до – за консультацией. Например, вы не уверены бесплатна ли нужная вам услуга по полису ОМС. Или не знаете сколько по закону нужно ждать направления на сдачу анализов.

Также в страховую можно (и нужно) звонить если у вас есть подозрения в неправомерном оказании услуг – вам отказывают в приеме, скорая помощь не хочет ехать, не дают бесплатные лекарства и так далее.

Подробнее о том, когда вам обязаны помогать по полису обязательного медицинского страхования мы рассказали в этой статье .

Кто такие страховые представители

Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова назвала страховых представителей "менеджерами здоровья"🙂.
Это специалисты страховых компаний, которые сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, оказывают правовую поддержку и организовывают экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

Как оформить полис ОМС

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) — документ, который дает право получать бесплатную медицинскую помощь на территории Российской Федерации.

Зачем он нужен

По закону все, кто живет в России, должны быть застрахованы и иметь полис обязательного медицинского страхования.

С медполисом можно бесплатно получать помощь в государственных медицинских учреждениях при наступлении страхового случая или проходить обследования для профилактики заболеваний.

Чтобы получать такую помощь бесплатно, каждый раз необходимо предъявлять полис ОМС.

Какие медицинские услуги можно бесплатно получить по полису ОМС

По полису ОМС можно проходить медосмотры, ложиться на операции, лечиться в стационаре, наблюдаться во время беременности и родов. Документ дает право бесплатно сдавать анализы, делать ЭКО, лечить онкозаболевания и даже получать необходимые лекарства.

С полисом ОМС вы получаете бесплатную медицинскую помощь на всей территории России в объеме так называемой базовой программы.

Базовая программа включает в себя:

первичную медицинскую помощь;
скорую — экстренную или неотложную — медицинскую помощь вне стационара, в том числе эвакуацию — доставку пациента в стационар;
специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь; неизлечимо больным пациентам.

Региональные власти вправе дополнять базовую программу и включать в нее другие заболевания.

Вот перечень заболеваний и состояний, при которых медицинскую помощь оказывают бесплатно:

Инфекционные и паразитарные болезни за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, и туберкулеза, ВИЧ- инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита.
Новообразования.
Болезни эндокринной системы.
Расстройства питания и нарушения обмена веществ.
Болезни нервной системы.
Болезни крови, кроветворных органов.
Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.
Болезни глаза и его придаточного аппарата.
Болезни уха и сосцевидного отростка.
Болезни системы кровообращения.
Болезни органов дыхания.
Болезни органов пищеварения.
Болезни мочеполовой системы.
Болезни кожи и подкожной клетчатки.
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних воздействий.
Врожденные аномалии (пороки развития).
Деформации и хромосомные нарушения.
Беременность, роды, послеродовой период и аборты.
Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

По специальному перечню вам окажут высокотехнологичную помощь с применением новых сложных или уникальных методов лечения, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии.

Какие документы нужны для оформления

Для оформления полиса ОМС нужны паспорт, СНИЛС и заявление.

Для оформления медполиса ребенку до 14 лет понадобятся:

Свидетельство о рождении ребенка.
СНИЛС ребенка (если есть).
Паспорт родителя или законного представителя.
Заявление (заполняется родителем на месте).

Для оформления полиса ребенку 14—18 лет понадобятся его паспорт и СНИЛС, паспорт родителя или представителя и заявление.

Иностранные граждане и лица без гражданства дополнительно предоставляют вид на жительство, беженцы — удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем.

Оформить документ можно лично, на госуслугах или на сайте страховой.

Лично. Придите в страховую медицинскую компанию или МФЦ с паспортом и СНИЛС и заполните заявление на месте. Заранее уточните в МФЦ, оформляют ли они полисы ОМС.

Документ будет готов не раньше чем через 30 дней после подачи заявления. Вам выдадут временный медполис — им можно пользоваться, пока ждете постоянный.

На госуслугах можно подать заявление и оформить полис ОМС. Когда документ будет готов, в личном кабинете появится приглашение получить его в офисе выбранной страховой компании.

На сайте страховой компании тоже можно оставить заявку на оформление полиса. После этого вас пригласят в офис для получения временного полиса и через 30 дней — постоянного.

Как поменять и восстановить полис ОМС

Если вы потеряли полис ОМС, его можно или восстановить, или оформить новый в любой другой страховой компании.

Восстановить. Берите паспорт и приходите писать заявление об утере в страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис. Вам выдадут дубликат утерянного документа и скажут, когда прийти за новым.

Поменять. Если вы не хотите восстанавливать старый полис, можете получить новый. Для этого идите в страховую медицинскую компанию с паспортом и СНИЛС. Менять страховую организацию можно один раз в год или чаще, если смена связана с переездом.

Замена полиса ОМС требуется еще в некоторых случаях:

если изменились фамилия, имя, отчество или другие личные данные;
если изменилось место регистрации;
если в документе есть ошибки.

При изменении данных заменить полис ОМС нужно в течение 30 дней. Но штрафов за просрочку нет.

Если вы решили поменять полис, понадобятся подтверждающие документы: например, свидетельство о браке при смене фамилии или свидетельство о смене имени или отчества.

Как проверить, действителен ли полис

Проверить, действителен ли документ, можно на сайте территориального фонда медицинского страхования. Например, для москвичей это сайт московского фонда медицинского страхования, а для жителей Санкт-Петербурга — сайт петербургского ФМС.

Читайте также: