Что такое вращательные тесты на кресле барани

Обновлено: 25.04.2024

Обследование больного всегда начинают с выясненияжалоб и анамнеза жизни и заболевания. Наиболее характерны жалобы на головокружение, расстройство равновесия, проявляющееся нарушением походки и координации, тошноту, рвоту, обморочные состояния, потливость, изменение цвета кожных покровов и т.д. Эти жалобы могут быть постоянными или проявляться периодически, иметь мимолетный характер или длиться несколько часов или дней. Они могут возникать спонтанно, без видимой причины, или под влияни-

ем конкретных факторов внешней среды и организма: в транспорте, окружении движущихся предметов, при переутомлении, двигательной нагрузке, определенном положении головы и т.д.

Обычно при вестибулярном генезе жалобы определенные. Например, при головокружении больной ощущает иллюзорное смещение предметов или своего тела, при ходьбе такие ощущения ведут к падению или пошатыванию. Нередко больные называют головокружением потемнение или появление мушек в глазах, особенно при наклонах и при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Эти явления обычно связаны с различными поражениями сосудистой системы, переутомлением, общим ослаблением организма и др.

Вестибулометрия включает выявление спонтанной симптоматики, проведение и оценку вестибулярных проб, анализ и обобщение полученных данных. К спонтанным вестибулярным симптомам относятся спонтанный нистагм, изменение тонуса мышц конечностей, нарушение походки.

Спонтанный нистагм. Больного исследуют в положении сидя либо в положении лежа на спине, при этом испытуемый следит за пальцем врача, удаленным от глаз на расстояние 60 см; палец перемещается последовательно в горизонтальной, вертикальной и диагональной плоскостях. Отведение глаз не должно превышать 40-45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. При наблюдении нистагма целесообразно использовать очки большого увеличения (+20 диоптрий) для устранения влияния фиксации взора. Оториноларингологи используют для этой цели специальные очки Френцеля или Бартельса; еще более четко спонтанный нистагм выявляется при электронистагмографии.

При обследовании больного в положении лежа на спине голове и туловищу придают различное положение, при этом у некоторых больных наблюдают появление нистагма, обозначаемого как позиционный нистагм(нистагм положения). Позиционный нистагм может иметь центральный генез, в ряде случаев его связывают с нарушением функции отолитовых рецепторов, от которых отрываются мельчайшие частички и попадают в ампулы полукружных каналов с патологической импульсацией от шейных рецепторов.

В клинике нистагм характеризуют по плоскости(горизонтальный, сагиттальный, ротаторный), по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III степени), по быстроте колеба-

тельных циклов (живой, вялый), по амплитуде (мелко-, среднеили крупноразмашистый), по ритму (ритмичный или дизритмичный), по длительности (в секундах).

По силе нистагм считается I степени, если он возникает только при взгляде в сторону быстрого компонента; II степени - при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но и прямо; наконец, нистагм III степенинаблюдается не только в первых двух положениях глаз, но и при взгляде в сторону медленного компонента. Вестибулярный нистагм обычно не меняет своего направления, т.е. в любом положении глаз его быстрый компонент направлен в одну и ту же сторону. Об экстралабиринтном (центральном) происхождении нистагма свидетельствует его ундулирующий характер, когда нельзя выделить быструю и медленную фазы. Вертикальный, диагональный, разнонаправленный (изменяющий направление при взгляде в разные стороны), конвергирующий, монокулярный, несимметричный (неодинаковый для обоих глаз) нистагм характерен для нарушений центрального генеза.

Тонические реакции отклонения рук. Их исследуют при выполнении указательных проб (пальценосовой, пальце-пальцевой), пробы Фишера-Водака.

Указательные пробы. При выполнении пальценосовой пробы испытуемый разводит в стороны руки и сначала при открытых, а затем при закрытых глазах старается дотронуться указательными пальцами одной, а затем другой руки до кончика своего носа. При нормальном состоянии вестибулярного анализатора он без затруднений выполняет задание. Раздражение одного из лабиринтов приводит к промахиванию обеими руками в противоположную сторону (в сторону медленного компонента нистагма). При локализации поражения в задней черепной ямке (например, при патологии мозжечка) больной промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в «больную» сторону.

При пальце-пальцевой пробе пациент поочередно правой и левой рукой должен попасть указательным пальцем в указательный палец врача, расположенный перед ним на расстоянии вытянутой руки. Проба выполняется сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами. В норме испытуемый уверенно попадает в палец врача обеими руками как с открытыми, так и с закрытыми глазами.

Проба Фишера-Водака. Выполняется испытуемым сидя с закрытыми глазами и с вытянутыми вперед руками. Указательные пальцы

вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач располагает свои указательные пальцы напротив указательных пальцев пациента и в непосредственной близости от них и наблюдает за отклонением рук испытуемого. У здорового человека отклонения рук не наблюдается, при поражении лабиринта обе руки отклоняются в сторону медленного компонента нистагма (т.е. в сторону того лабиринта, импульсация от которого снижена).

Исследование устойчивости в позе Ромберга.Обследуемый стоит, сблизив ступни, чтобы их носки и пятки соприкасались, руки вытянуты вперед на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (рис. 1.18). В таком положении пациента следует подстраховать, чтобы он не упал. При нарушении функции лабиринта больной будет отклоняться в сторону, противоположную нистагму. Следует учесть, что и при патологии мозжечка может быть отклонение туловища в сторону поражения, поэтому исследование в позе Ромберга дополняется поворотами головы обследуемого вправо и влево. При поражении лабиринта эти повороты сопровождаются изменением направления падения, при мозжечковом поражении направление отклонения остается неизменным и не зависит от поворота головы.

Походка по прямой линии и фланговая:

1) при исследовании походки по прямой линии больной с закрытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и затем, не поворачиваясь, 5 шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора пациент отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму, при мозжечковых расстройствах - в сторону поражения;

Рис. 1.18.Исследование устойчивости в позе Ромберга

2) фланговую походку исследуют следующим образом. Обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает таким образом 5 шагов, а потом аналогично делает 5 шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярной функции обследуемый фланговую походку хорошо выполняет в обе стороны, при нарушении функции мозжечка не может выполнить ее в сторону пораженной доли мозжечка.

Также для дифференциальной диагностики мозжечкового и вестибулярного поражения выполняют пробу на адиадохокинез. Обследуемый выполняет ее с закрытыми глазами, вытянутыми вперед обеими руками производит быструю смену пронации и супинации. Адиадохокинез -резкое отставание руки на «больной» стороне при нарушении функции мозжечка.

Вестибулярные пробы позволяют определить не только наличие нарушений функции анализатора, но и дать качественную и количественную характеристику их особенностям. Сущность этих проб заключается в возбуждении вестибулярных рецепторов с помощью адекватных или неадекватных дозированных воздействий.

Так, для ампулярных рецепторов адекватным раздражителем являются угловые ускорения, на этом основана дозированная вращательная проба на вращающемся кресле. Неадекватным раздражителем для тех же рецепторов является воздействие дозированным калорическим стимулом, когда вливание в наружный слуховой проход воды различной температуры приводит к охлаждению или нагреванию жидких сред внутреннего уха и это вызывает по закону конвекции перемещение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале, находящемся ближе всего к среднему уху. Также неадекватным раздражителем для вестибулярных рецепторов является воздействие гальванического тока.

Для отолитовых рецепторов адекватным раздражителем является прямолинейное ускорение в горизонтальной и вертикальной плоскостях при выполнении пробы на четырехштанговых качелях.

Вращательная проба. Обследуемого усаживают в кресло Барани таким образом, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки - на подлокотниках. Голова пациента наклоняется вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью

1 /₂ оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. Вначале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце - отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) - влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы, а в левом - ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лабиринта, а послевращательная реакция от правого уха - наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом определяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность при положении глаз в сторону быстрого компонента.

Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, если изучается функция задних (сагиттальных) каналов, голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.

В норме длительность нистагма при исследовании латеральных (горизонтальных) полукружных каналов равна 25-35 с, при исследовании задних и передних каналов - 10-15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных каналов - горизонтальный, передних - ротаторный, задних - вертикальный; по амплитуде он мелкоили среднеразмашистый, I-II степени, живой, быстро затухающий.

Калорическая проба. Во время этой пробы достигается более слабое, чем при вращении, искусственное раздражение лабиринта, в основном рецепторов латерального полукружного канала. Важным достоинством калорической пробы является возможность раздражать изолированно ампулярные рецепторы одной стороны.

Перед выполнением водной калорической пробы следует убедиться в отсутствии сухой перфорации в барабанной перепонке исследуемого уха, так как попадание воды в барабанную полость может вызвать обострение хронического воспалительного процесса. В этом случае может быть проведена воздушная калоризация.

Калорическая проба выполняется следующим образом. Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температурой 20 °С (при тепловой калорической пробе температура воды равна +42 °С). Испытуемый сидит с отклоненной назад на 60° головой; при этом латеральный полукружный канал располагается вертикально. Вливают в наружный слуховой проход 100 мл воды за 10 с, направляя струю воды по его задневерхней стенке. Определяют время от момента окончания вливания воды в ухо до появления нистагма - это латентный период, в норме равный 25-30 с, затем регистрируется длительность нистагменной реакции, равная в норме 50-70 с. Характеристику нистагма после калоризации дают по тем же параметрам, что и после вращательной пробы. При холодовом воздействии нистагм (его быстрый компонент) направлен в противоположную испытуемому уху сторону, при тепловой калоризации - в сторону раздражаемого уха (рис. 1.19 а, б).

Рис. 1.19.Методика проведения калорической пробы

Прессорная (пневматическая, фистульная) проба. Ее проводят для выявления свища в области лабиринтной стенки (чаще всего в области ампулы латерального полукружного канала) у больных хроническим гнойным средним отитом. Пробу производят сгущением и разрежением воздуха в наружном слуховом проходе, либо давлением на козелок, либо с помощью резиновой груши. Если в ответ на сгущение воздуха возникают нистагм и другие вестибулярные реакции, то прессорную пробу оценивают как положительную. Это свидетельствует о наличии свища. Следует учесть, однако, что отрицательная проба не позволяет с полной уверенностью отрицать наличие свища. При обширной перфорации в барабанной перепонке можно произвести непосредственное давление зондом с накрученной на него ватой на подозрительные на свищ участки лабиринтной стенки.

Исследование функции отолитового аппарата.Его проводят в основном при профессиональном отборе, в клинической практике методы прямой и непрямой отолитометрии широкого распространения не получили. С учетом взаимозависимости и взаимовлияния отолитового и купулярного отделов анализатора В.И. Воячек предложил методику, названную им «двойной опыт с вращением» и известная в литературе как «Отолитовая реакция по Воячеку».

Отолитовая реакция (ОР). Исследуемый сидит в кресле Барани и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед и вниз. В таком положении его вращают 5 раз в течение 10 с, затем кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего предлагают открыть глаза и выпрямиться. В этот момент наступает реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Функциональное состояние отолитового аппарата оценивается по градусам отклонения головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения. Учитывается также выраженность вегетативных реакций.

Так, отклонение на угол от 0 до 5° оценивается как I степень реакции (слабая); отклонение на 5-30° - II степень (средней силы). Наконец, отклонение на угол более 30° - III степень (сильная), когда обследуемый теряет равновесие и падает. Угол рефлекторного наклона в этой реакции зависит от степени влияния отолитового раздражения при выпрямлении туловища на функцию передних полукружных каналов. Помимо соматической реакции, в этом опыте учитывают вегетативные реакции, которые могут быть также трех степеней: I степень - побледнение лица, изменение пульса; II степень

(средняя) - холодный пот, тошнота; III степень - изменение сердечной и дыхательной деятельности, рвота, обморок. Опыт двойного вращения широко применяют при обследовании здоровых людей в целях профессионального отбора.

При отборе в авиации, космонавтике для исследования чувствительности обследуемого к кумуляции вестибулярного раздражения широкое распространение получила предложенная К.Л. Хиловым еще в 1933 г.методика укачивания на четырехштанговых (двухбрусковых) качелях. Площадка качелей совершает колебания не как обычные качели - по дуге, а остается постоянно параллельной полу. Испытуемый находится на площадке качелей лежа на спине или на боку, с помощью методики электроокулографии регистрируют тонические движения глаз. Модификация метода с использованием небольших дозированных по амплитуде качаний и регистрацией компенсаторных движений глаз получила название «прямая отолитометрия».

Стабилометрия. Среди объективных методов оценки статического равновесия все большее распространение получает метод стабилометрии, или постурографии (posture - поза). Метод основан на регистрации колебаний центра давления (тяжести) тела пациента, установленного на специальной стабилометрической платформе

(рис. 1.20). Колебания тела регистрируют раздельно в сагиттальной и фронтальной плоскостях, рассчитывают целый ряд показателей, объективно отражающих функциональное состояние системы равновесия. Результаты обрабатываются и обобщаются с помощью компьютера. В сочетании с набором функциональных проб компьютерная стабилометрия является

Рис. 1.20.Исследование равновесия на стабилометрической платформе

высокочувствительным методом и используется для выявления вестибулярных расстройств на самой ранней стадии, когда субъективно они еще не проявляются (Лучихин Л.А., 1997).

Стабилометрия находит применение в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся расстройством равновесия. Например, функциональная проба с поворотом головы (Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., 1990) позволяет на ранней стадии дифференцировать расстройства, обусловленные поражением внутреннего уха или вертебробазиллярной недостаточностью. Метод дает возможность контролировать динамику развития патологического процесса при расстройстве функции равновесия, объективно оценивать результаты лечения.

Что такое вращательные тесты на кресле барани

Вращательная проба. Поражение лабиринта - лабиринтиты

При вращении больного вокруг оси или на кресле Барани происходит раздражение лабиринта. При этом, изменяя положение головы, можно получить токи эндолимфы в различных каналах - горизонтальном, фронтальном и сагиттальном. При вращении эндолимфа вначале отстает от движущегося канала, затем перемещается вместе с ним, а после остановки продолжает движение по инерции, что вызывает раздражение вестибулярных рецепторов с появлением соответствующих реакций (Литвак Л.Б., 1962): сенсорных, моторных и вегетативных. Сенсорные реакции выражаются в появлении головокружения с ощущением вращения себя и предметов; моторные - в появлении нистагма, отклонения рук и туловища; вегетативные - тошнота, рвота, побледнение или покраснение лица, потение. Интенсивность перечисленных реакций очень индивидуальна.

При вращении в кресле Барани обычно вызывают раздражение горизонтального канала. Для этого голова больного должна быть наклонена вперед на 30°. Используют десятикратное вращение кресла в течение 20 секунд, после чего кресло останавливают. В среднем послевращательный нистагм длится 20-30 секунд, направлен в сторону, противоположную вращению (быстрый компонент), руки и туловище отклоняются в сторону вращения. Удлинение или укорочение времени нистагма соответствует повышенной или пониженной возбудимости вестибулярного аппарата. Вращение возбуждает оба лабиринта, но сильнее - противоположный направлению вращения (Литвак Л.Б., 1962). Зная это, можно решить, с какой стороны страдает вестибулярный аппарат. В редких случаях может наблюдаться несовпадение направления отклонения рук направлению нистагма.

О состоянии вестибулярной функции можно также судить по калорической пробе, оптикокинетическому нистагму, электронистагмографии.

Семиотика поражения вестибулярного пути

Нарушение вестибулярной функции при поражении периферического вестибулярного аппарата. Причинами поражения периферической части вестибулярного пути (лабиринта, корешка, вестибулярного нерва) могут быть инфекции, нарушение продукции эндолимфы (болезнь Меньера), сосудистая патология, травмы, интоксикации. Клиника вестибулярной дисфункции варьирует в зависимости от перечисленных причин.

Поражение лабиринта (лабиринтиты). Общим для лабиринтитов любой этиологии будет разной степени выраженности головокружение, спонтанный нистагм, нарушение равновесия, вегетативные симптомы, отклонение в позе Ромберга и при ходьбе всегда в сторону медленного компонента нистагма, изменение экспериментальных проб. Головокружение переносится чаще тяжело, сопровождается тошнотой, рвотой. Больные предпочитают лежать на стороне здорового уха. Нередко имеет место вынужденное положение головы и туловища. Диагноз «лабиринтит» устанавливается на основании отоларингологического исследования. У некоторых больных обнаруживается нарушение слуховой функции - от появления шума до резкого, вплоть до глухоты, снижения слуха.

В неврологической практике нередко приходится иметь дело с болезнью Меньера. Морфологическим субстратом заболевания выступает эндолимфатический гидропс, причиной которого является нарушение продукции эндолимфы на фоне вегетативно-сосудистой дистонии. Ведущим симптомом при болезни Меньера является головокружение с ощущением перемещения окружающих предметов, собственного тела, наступающее приступообразно. Приступ может продолжаться до нескольких часов. Иногда он начинается настолько остро, что больной как «подкошенный» падает. Для больных с болезнью Меньера характерно расстройство равновесия, выраженная вегетативная реакция -тошнота, рвота, повышенное потоотделение, учащенное мочеиспускание, снижение артериального давления, температуры. Г.С. Цимерман, 1974, у значительного большинства больных перед приступом отмечает снижение слуха.

Вестибулярные нарушения могут сохраняться в течение некоторого времени после приступа. Выраженность их различна - от легких (больной ходит) до тяжелых (больной не в состоянии ходить). Частота приступов также различна, продолжительность ремиссии - от нескольких часов до нескольких лет.

При исследовании слуховой функции у больных с болезнью Меньера обнаруживаются как признаки поражения звукопроводящего аппарата, так и признаки страдания звуковоспринимающей системы: отрицательная проба Ринне, латерализация звука в пробе Вебера в здоровое ухо.

При диагностике лабиринтитов сосудистого, травматического, токсико-инфекционного генеза необходимо учитывать фон, на котором развиваются вестибулярные нарушения. Частой причиной синдрома Меньера сосудистой этиологии является атеросклероз, гипертоническая болезнь, дегенеративные изменения позвоночника с вертебробазилярной недостаточностью.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Вращательные тесты используют для оценки вестибулярной функции почти сто лет. Они предоставляют другой способ тестирования вестибулярных расстройств, влияющих на ВОР. Эти тесты можно классифицировать либо как пассивное вращение без движений между головой и телом, либо как активное, когда пациент вращает головой при неподвижном теле.

Вращательная проба в кресле

Вращательная проба в кресле (ВПК) является наиболее информативным тестом. Выполняется вращение, пациента сидящего в кресле, ось вращения вертикальная и проходит через центр головы, таким образом стимулируются только боковые полукружные каналы. Основание кресла соединено с управляемым компьютером серводвигателем, который определяет частоту вращения. Голова пациента расположена так, что боковые полукружные каналы находятся в плоскости вращения и удерживается таким образом, чтобы точно следовать за движением тела и кресла. Горизонтальные движения глаз мониторируются с помощью электроокулографии.

а) Контролируемые параметры. Вращательная проба в кресле может быть выполнена с использованием различных параметров, но обычно применяется медленное гармоническое ускорение. При этом пациент движется в соответствии с синусоидальной моделью вокруг вертикальной оси на различных частотах (начиная от 0,01-01,28 Гц). Точный тестовый протокол различается в разных лабораториях, но обычно используются частоты 0,01, 0,02, 0,04, 0,08, 0,16, 0,32 и 0,64 Гц, с пиком угловой скорости 50 град./сек. на каждой частоте. Пациент проходит несколько циклов на каждой частоте; скорость постепенно увеличивается, и кресло движется с синусоидальным гармоническим ускорением. Уровень стимула на вращающемся кресле гораздо больше, чем в калорическом тестировании, который обеспечивает стимул эквивалентный частотам 0,002-0,004 Гц.

Оборудование для теста с вращающимся креслом.
Пациента усаживают так, чтобы горизонтальный полукружный канал находился в плоскости вращения.
Для мониторинга движений глаз используется электроокулография.

б) Компоненты теста вращающегося стула. Стимуляция при тесте на вращающемся кресле вызывает пульсацию нистагма вправо при движении пациента вправо и пульсацию нистагма влево при перемещении в левую сторону. После тестирования компьютер отличает сигнал положения глаз и удаляет быструю фазу нистагма, выделяя скорость медленной фазы глаз. Компьютер сравнивает скорость движения головы и скорость медленной фазы глаз, и вычисляет три параметра—фазу, усиление и симметрию — для каждой из тестовых частот.

- Прирост. Прирост определяется как скорость медленного движения глаз, деленное на скорость движения головы. Он служит показателем общего реагирования системы. Снижение прироста используется для определения общего уровня снижения функции у пациентов с двусторонними вестибулярными нарушениями.

- Угол сдвига фаз. Фазовый угол определяет временное отношение между скоростью глаз и скоростью головы и измеряется в градусах. Из трех параметров фазовый угол часто имеет наибольшее клиническое значение. В норме, благодаря вестибулоокулярному рефлексу движение головы вправо приводит к отклонению глаз влево. Если пациент вращается на низкой частоте в течении длительного периода времени, движение глаз фактически предшествует движениям головы. Увеличение быстрой фазы предполагает дисфункцию периферической вестибулярной системы, тогда как снижение фазы позволяет предположить поражение мозжечка.

- Симметрия. Симметрия означает соотношение скорости глаз вправо и влево в медленную фазу. Этот параметр дает информацию о наличии какого-либо смещения в системе, в пользу одного направления над другим. Причиной асимметрии может быть периферическая вестибулярная слабость на стороне большего компонента медленной фазы или поражения контралатерального лабиринта.

Взаимосвязь движений головы и глаз в течение нескольких циклов синусоидальных колебаний для нормального человека показана на рисунке ниже. При колебаниях низкой частоты у нормального индивидуума скорости медленной фазы глаз дают постепенно снижающийся прирост и уже не находятся точно в противофазе. Они, напротив, проявляют большее опережение по фазе, т. е. изменения скорости глаз в медленной фазе все более и более возникают раньше, чем изменения скорости головы. На рисунке ниже показано графическое изображение фазы, прироста и симметрии данных для нормы по всему спектру тестовых частот.

Тест медленного гармонического ускорения выявляет аномалии, главным образом на самых низких и самых высоких частотах. Низкие частоты выявляют аномальное опережение по фазе и уменьшение прироста. Высокие частоты показывают асимметрию.

По нашим данным аномалии при ВПК можно разделить на четыре категории:
(1) вестибулярное привыкание и асимметрия,
(2) вестибулярные привыкания,
(3) вестибулярный дефицит и
(4) вестибулярная асимметрия.

Данные теста здорового человека, полученные на вращающемся кресле.
Частота колебаний в этом примере 0,16 Гц, в середине диапазона частоты теста.
Движения глаз на 180° несинхронны с движением головы.
Выявлен нистагм влево в медленной фазе при движении головы вправо и нистагм вправо в медленной фазе, при движении головы влево.

Центральная вестибулярная система для повышения низкой частоты требует ответа вестибуло-окулярой системы. Потеря скорости хранения возможно представляет привыкание к сильной тонизирующей асимметрии при одностороннем периферическом вестибулярном нарушении. Потеря скорости хранения не является исключительной особенностью односторонних периферических вестибулярных поражений, так как они также рассматриваются в различных вестибулярных расстройствах периферической и центральной природы, и наблюдаются у здоровых людей после длительного вращения.

У данного пациента отмечалась также асимметрия вправо, т.е. направленный вправо нистагм в медленную фазу был сильнее, чем нистагм влево. При низкой частоте асимметрия была примерно равна скорости медленной фазы спонтанного нистагма с закрытыми глазами, но на высоких частотах асимметрия была больше, чем можно предположить при таком смещении. Эта дополнительная асимметрия считается связанной либо с насыщенностью тормозной реакции интактного лабиринта во время вращения в сторону повреждения, либо с асимметричной утратой аккумуляции скорости.

Вестибулярное привыкание является распространенным отклонением, выявляемым при тестировании на вращающемся кресле, и включает аномально большой сдвиг по фазе на низких частотах колебаний. Это часто наблюдается у пациентов с хроническим односторонним периферическим вестибулярным поражением. В качестве примера на рисунке ниже приведены данные пациента с правой вестибулярной шванномой.

Подобная модель ответа с аномальным сдвигом по фазе на низких частотах относится к наиболее распространенным отклонениям, выявляемых при тесте с медленным синусоидальным вращением. Stockwell указывает аномальный низкочастотный сдвиг по фазе как единственное отклонение при тесте с медленным гармоничным ускорением у 109 из 305 пациентов с головокружением. У 27 из этих пациентов (8 с диагнозом односторонней болезни Меньера и остальные с разными диагнозами) не демонстрировали отклонений на ЭНГ. У 55 из 305 пациентов выявилось одностороннее хроническое периферическое вестибулярное повреждение, т.е. значительная односторонняя калорическая слабость без выраженного спонтанного нистагма, и у большинства диагностированы либо болезнь Меньера, либо вестибулярная шваннома.

В таких случаях снижение вестибулярного калорического ответа почти всегда было выше 50%. Пациенты с односторонней калорической слабостью менее 50% в целом не имели отклонений от нормы сдвига фазы. Остальные 27 пациентов продемонстрировали разнообразные отклонения на ЭНГ, в основном связанные с дисфункцией ЦНС или комбинацией повреждений.

Третья патология, вестибулярный дефицит, встречается относительно редко. Тест с медленным гармоническим ускорением выявляет отклонения у пациентов с двусторонней утратой вестибулярной функции. Тест с вращающимся креслом обычно информативен в случаях двустороннего снижения или отсутствия калорического ответа. Если у этих пациентов снижены ответы и при тесте на вращающемся кресле, эти данные служат однозначным признаком двусторонней вестибулярной гипофункции.

В качестве примера на рисунке ниже приведены результаты пациента с двусторонним отсутствием калорического ответа неясной этиологии. Тестирование на вращающемся кресле подтверждает двустороннюю калорическую утрату. Пациент не был способен продемонстрировать отчетливый нистагм на всех частотах. Некоторые пациенты с двусторонним отсутствием калорического ответа демонстрируют отсутствующий или сниженный прирост на низких частотах колебаний, но при этом на высоких частотах прирост нормальный. Это показано на рисунке ниже, где у пациента с развившийся после курса гентамицина неустойчивостью наблюдается двустороннее отсутствие калорического ответа.

Очевидно, что тест с медленным ускорением является предпочтительной процедурой при оценке пациентов с подозрением на двустороннюю утрату вестибулярной функции, потому что калорическая проба, даже с использованием ледяной воды, не позволит определить объем утраты и иногда дает ложноположительные результаты.

Вестибулярная асимметрия характеризуется асимметрией при высоких частотах. Она сходна с асимметрий на высоких частотах у пациентов с острыми односторонними периферическими поражениями, которые мы объясняем низким ответом центральных вестибулярных нейронов. Однако эти пациенты имеют хронические жалобы и не демонстрируют спонтанный нистагм и сдвиг фазы низких частот, как пациенты с острым периферическим поражением.

Мы подозреваем, что вестибулярная асимметрия отражает центральные вестибулярные расстройства, потому что многие пациенты показали четкое подтверждение сопутствующей дисфункции ЦНС, но мы не имеем достаточного количества данных, чтобы однозначно подтвердить клиническую значимость подобных выводов.

в) Клинические показания для теста вращающегося кресла. Тест вращающегося кресла стимулирует обе периферические вестибулярные системы одновременно; тем не менее, это может быть полезно для определения места поражения при некоторых расстройствах. Если ЭНГ является нормальной и окуломоторные результаты являются нормальными или же наблюдаемые аномалии не повлияют на результаты при тестировании в кресле, ВПК используется для расширения оценки дисфункции периферической системы и статуса компенсации.

Если ЭНГ предполагает хорошо компенсированное состояние, несмотря на одностороннюю калорическую слабость и активную симптоматику, ВПК используют для расширения исследования компенсации у пациентов с известной стороной поражения и жалобами, предполагающими малую компенсацию. Наконец, при калорическом вливании ниже 12 град./сек с двух сторон, если калорическое вливание не может быть выполнено или когда результаты с двух ушей не могут сравниваться достоверно из-за анатомической вариабельности, ВПК используется для проверки присутствия и определения степени двусторонней слабости или исследования дальнейшей относительной реактивности периферического вестибулярного аппарата в каждом ухе.

И, наконец, ВПК может быть полезным при необходимости измерения исходных данных для наблюдения за естественным течением заболевания (например, возможной ранней болезни Меньера) или для оценки эффективности лечения (например, химической абляции).

Вестибулярный ауторотационный тест

Вестибулярный ауторотационный тест является активным ротационным тестом, в котором пациент активно качает головой из стороны в сторону с увеличением частоты. Датчик измерения угловой скорости закрепляется на надеваемой пациентом конструкции, движения глаз оценивают с помощью электроокулографии.

Преимуществами метода являются портативность устройства, относительная быстрота выполнения (18 сек) и возможность тестирования колебаний на высоких частотах (2-6 кГц) (при активном ВОР).

Оборудование для самовращения.
Портативный компьютер подключен к снабженному измерительным прибором ремню на голове, содержащему датчик скорости движения головы.
Активные колебания головы выполняются на частотах от 2 до 6 Гц.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Аудиометрия. Оптокинетическая и вращательная проба

Аудиометрия — еще более точный метод исследования. Прибор генерирует и позволяет определить в децибеллах пороги слышимости различных частот (от 64 до 8192 колебаний в секунду). Пороги отмечают в бланках, а некоторые образцы прибора — полуавтоматически. Соединив эти точки, в норме получают для каждого уха две почти параллельные и плавные кривые.

Пороги воздушной проводимости заметно ниже, чем костной. Пороги на частотах 64—128 колебаний в секунду выше, на частотах 1024—2048 колебаний в секунду самые низкие, на частотах 2096—8192 колебаний в секунду — снова повышаются. При патологии уха повышается порог воздушной и сохраняется порог костной проводимости низких тонов. Нарушения слуховой иннервации сопровождаются резким повышением порогов обоих видов проводимости высоких тонов и значительно меньшим — низких тонов.

Большое топико-диагностическое и прогностическое значение при изучении вестибулярной функции имеет исследование нистагма, которое информативно при учете всех свойств его (моно или бинокулярность, направление, степень, скорость, амплитуда, зависимость от положения головы и других факторов). Запись нистагма может быть осуществлена электроокулографом, пневмо- или электронистагмографом.

Напомним, что горизонтальный нистагм в стороны отмечается при поражениях лабиринта, каудальной части покрышки моста, иногда — среднего мозга, бледного шара, коры большого мозга, конвергирующий нистагм — при очагах в холмиках среднего мозга; вертикальный — при процессах в области мостомозжечкового угла и моста; ротаторный — в области продолговатого мозга, каудальных отделов моста.

Нистагм, возникающий только при определенных позах головы,— чаще лабиринтный Если перемена позы головы изменяет направление нистагма, можно думать о процессе в области ствола, а если меняется интенсивность нистагма, можно предположить наличие очага в мосто-мозжечковом углу.

Оптокинетическая проба — провоцирование нистагма при слежении за белыми и черными полосками, наклеенными на вращающийся барабан. Нистагм возникает в направлении против вращения. Он может выпадать при гемианопсин в случаях поражений затылочной и височной доли полушарий (в отличие от трактусной), при разрушении вестибулярных ядер. При патологии последних может быть извращение нистагма.

При калорической пробе в норме нистагм возникает в сторону раздражения при орошении наружного слухового прохода теплой водой (45—48° С) и в противоположную сторону при орошении холодной водой (12—20°С). Применение вариантов этой пробы (изменение положения головы, одновременная двусторонняя проба) позволяет по свойствам нистагма, аналогичным спонтанному нистагму, судить о локализации процесса, установить пострадавший полукружный канал, отличить надтенториальный очаг (нистагм не появляется) от субтенториального.

Вращательная проба проводится на кресле Барани: 10 вращений (с остановкой) в течение 20 с сначала в одну, затем — в другую сторону. После остановки кресла определяют длительность и свойства поствращательного нистагма (в норме он направлен против вращения, длится 10—40 с). Асимметрия после вращения вправо и влево более 10 с — признак патологии.

Кроме нистагма учитывают наличие и степень реактивно-двигательных и вегетативных реакций. Проба позволяет выявить степень и симметричность возбудимости лабиринтов (удлинение или укорочение нистагма, вегетативные симптомы), поражение задней черепной ямки (усиление степени и амплитуды имеющегося нистагма), слуховых нервов (усиление или отсутствие нистагма), полушарий мозга (торможение нистагма при крупных опухолях), подкорковых областей (диссоциация между торможением нистагма и усилением головокружения, моторных и вегетативных реакций).

Иногда исследуют порог гальванической возбудимости и хронаксию преддверноулиткового нерва. Клиническая картина вестибулярных нарушений предусматривает также проведение общеизвестных координаторных проб.

Исследование на кресле Барани

У каждого человека имеется вестибулярный аппарат, но, у кого-то этот рецептор достаточно молчалив к различным манипуляциям и положениям тела, а у некоторых людей очень восприимчив. Существуют профессии и виды спорта, которые требуют прохождения обследований и различных проб. Пациент может не волноваться за показатели крови или состояние зрения и слуха, но как пройти кресло Барани, для многих испытуемых – серьезный вопрос. Переживания по этому поводу связаны с тем, что проверка состояния вестибулярного аппарата не всегда актуальна. У испытуемого может быть идеальное здоровье, но вестибулярный аппарат не в норме только из-за того, что занятия спортом были физически невозможны или по другим причинам.

Противопоказания диагностики на стуле Барани

Следует предупредить о том, что существуют некоторые противопоказания для исследований и прохождения различных тестов, связанных с диагностикой вестибулярного аппарата. Вращательные тесты на кресле Барани категорически запрещены в следующих случаях:

при синдроме повышенного интракраниального (черепного) давления;
при недавно перенесенном микроинсульте или инсульте;
при получении в недавнее время черепно-мозговой травмы;
при гипертонии;
возраст больше 65 лет;
при психических отклонениях, даже в период ремиссии;
при физических травмах глаз и ушей.

Как проводится исследование?

Перед началом исследования необходимо за двое суток исключить прием лекарств, которые могут повлиять на работу вестибулярного аппарата. Об этом можно подробнее узнать из аннотации, приложенной к лекарственным препаратам. Обычно это группа транквилизаторов и антидепрессантов. К тому же требуется воздержаться от употребления алкогольных напитков.

Как проходить кресло Барани? Сложно ли это? Специальный медицинский стул, на который вас посадят, начнет вращаться. Голова ваша будет находиться в положении вперед на угол 30°.Обязательное условие при этом – закрыть глаза. Вам предстоит пережить 10 оборотов в вертикальном положении, частота которых будет составлять 1 оборот за две секунды. После перерыва, составляющего не менее 5 и не более 10 минут, кресло вращается в другую сторону. После первого и второго вращения компьютером оценивается множество показателей: повороты головы, положение глаз. Также сравниваются параметры вращения головы и скорость медленной фазы глаз. Основным методом исследования является измерение частоты колебаний глазных яблок после резкой остановки кресла. Показатели после обоих вращений сравниваются. При идеальном состоянии вестибулярной системы первые и вторые данные должны отличаться не более, чем на 25% друг от друга. Цена на такое исследование невелика, а в некоторых медучреждениях проводится бесплатно.

Другие методы Барани

Существуют и более простые методы, нежели исследование кресло Барани. Стоя или сидя испытуемый поднимает руку вверх с открытыми глазами, потом глаза закрывает и доводит руку до горизонтального положения, пытаясь попасть в объект, который ему указал врач. При нарушении функции движения и ориентации в пространстве, пациент промахивается.

Читайте также: