При проведении зондового питания головной конец кровати

Обновлено: 11.05.2024

Методика установки транспилорического зонда у новорожденного

Оборудование для установки транспилорического зонда:
1. Зонд:
а. Силиконовые зонды размером 3,5 или 5 Fr длиной 90 см.
б. Силиконовые зонды предпочтительнее. Зонды из поливинилхлорида не рекомендуют для длительного применения, поскольку из них выделяются пластические вещества, что приводит к увеличению жесткости зонда. Полиуретановые зонды также в некоторой степени утрачивают эластичность, когда пребывают в организме, но остаются мягче в течение более длительного периода времени, чем поливинилхлоридные.

2. Шприцы объемом 20 мл.
3. Пластырь, защитная пленка для кожи на основе пектина.
4. Индикаторная бумага для определения рН.
5. Инфузомат и соединительная трубка.

Меры предосторожности:
1. Выбирая путь введения (через рот или нос), следует индивидуально оценить риск ухудшения проходимости носовых ходов. Вводимые через рот зонды не обладают существенно большим риском смещения.
2. Нельзя продвигать зонд при сопротивлении или обструкции.
3. Зонды заменяют согласно рекомендациям производителя. Если зонд при удалении оказывается жестким, следующий зонд меняют раньше.
4. Если зонд частично сместился, его заменяют, а не продвигают дальше.

5. Когда используют пищевые смеси, которые могут закупоривать зонд, необходимо периодически прочищать зонд воздухом или водой.
6. Используют инфузионный насос, который безопасен для зонда, установленного через рот, надежная работа которого обеспечивается контролируемой скоростью и возможностью выявления обструкции.
7. Ограничивают инфузии гипертонических растворов и не используют болюсный метод введения питания, если зонд расположен за привратником.
8. Оценивают действие постоянного питания на абсорбцию лекарственных средств.

Особые обстоятельства. Те же, что и для оро- и назогастральных зондов.

Рентгенография транспилорического зонда для питания, который прошел связку Трейтца намного ниже соответствующего уровня, что увеличивает риск перфорации или пищевого демпинга.

Методика установки транспилорического зонда:
1. Вводят орогастральный зонд, как описано выше. Аспирируют содержимое желудка.
2. Измеряют расстояние от переносицы до пяток или от носа до уха, до мечевидного отростка и правой реберной дуги. Отмечают необходимое расстояние на транспилорическом зонде с помощью пластыря.
3. Поворачивают пациента на правый бок и поднимают головной конец кровати под углом 30-45°.
4. Вводят 10 мл/кг воздуха через орогастральный зонд, чтобы растянуть желудок. Закрывают орогастральный зонд.
5. Проводят транспилорический зонд на заранее определенную глубину.

6. Примерно через 10 мин у новорожденного, лежащего на правом боку, осторожно аспирируют содержимое через зонд. Зонд может располагаться в двенадцатиперстной кишке, если аспират имеет следующие свойства:
а. Без воздуха.
б. Щелочной.
в. Содержит желчь (золотистого или желтого цвета).

7. Контролируют положение путем проверки рН аспирата. Если рН больше 6, а цвет аспирата золотистый или желтый, зонд, вероятно, расположен в необходимом месте, и рентгенографическое подтверждение не требуется. Если аспират не получен или рН меньше 6, установку зонда следует проверить с помощью рентгенографии. Кончик зонда должен располагаться сразу за нисходящей частью двенадцатиперстной кишки.
8. Появляются данные относительно использования экспресс-определения билирубина как дополнительного способа проверки положения зонда. В исследованиях показано, что кишечный билирубин более 5 мг/дл подтверждает правильное положение зонда.
9. Избегают активного продвижения зонда после первоначальной установки. Если зонд расположен недостаточно далеко, заново фиксируют зонд у рта и дают возможность перистальтике провести кончик в новое положение.
10. Если зонд не пересекает привратник в течение первого часа после установки, маловероятно, что он пройдет в течение нескольких следующих часов, и лучше всего провести процедуру заново.

11. После правильной установки транспилорический зонд закрывают или начинают постоянное введение питания. Открывают желудочный зонд, вставляя в него корпус шприца или уловитель образцов для декомпрессии желудка и выявления транспилорической регургитации.
12. У крупных новорожденных транспилорические зонды можно устанавливать с помощью легкого стилетного зонда размером 6 Fr. Эту методику не рекомендуют у некрупных новорожденных.
13. Транспилорические зонды устанавливают под рентгеноскопическим контролем.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд

Фонендоскоп, система для непрерывного режима зондового кормления, шприц (20–50 мл), зажим, изотонический раствор хлорида натрия, салфетка, лейкопластырь, перчатки нестерильные, воронка, комплект столовой посуд, часы.

Алгоритм кормления

Подготовительный этап

Если при зондовом питании используются инфузионные насосы, настройка и порядок работы определяются инструкцией к ним.

Используемый инвентарь, посуда и ортопедические протезные приспособления могут варьироваться в зависимости от назначений специалиста по восстановительной медицине.

Недоношенным детям, выхаживаемым в кювезе, а также травмированным вертикальное положение не придается.

До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.

Во время процедуры необходимо использовать перчатки.

Следует идентифицировать пациента, представиться, если он находится в сознании.

Проинформировать о кормлении, составе и объеме пищи, методе кормления.

Должно быть добровольное информированное согласие.

Письменного подтверждения согласия не требуется.

Необходимо гигиеническим способом обработать руки, осушить, надеть перчатки, если кормление будет осуществляться через назогастральный зонд.

Подготовить питательный раствор; подогреть его до температуры 30–35° С.

Ход выполнения

1. При кормлении через рот

Следует помочь пациенту занять в постели полусидячее положение, положение с опущенными ногами, или помочь пересесть на стул.

Необходимо помочь ему вымыть руки, расчесаться. Если у него съемные зубные протезы, помочь установить их, закрыв грудь салфеткой.

Придвинув прикроватный столик к кровати, сервировать его.

В соответствии с пожеланиями пациента разместить тарелки с едой. Если у него нарушена моторика, подложить нескользящие салфетки.

Если нарушена координация, следует предложить посуду с бортиком или другую, которую рекомендуют специалисты.

Затем предложить пациенту столовые приборы.

2. Если пациент может есть самостоятельно

В случае необходимости использовать приспособления для предплечья, облегчающие подъем руки до уровня рта (подвижные подставки, поддерживающие ремни, которые одеваются через голову), а также протезы и ортопедические приспособления.

При этом следует обязательно наблюдать за процессом пережевывания и глотания.

При необходимости менять тарелки.

После окончания приема пищи помочь пациенту прополоскать рот, занять в постели удобное положение.

3. Если пациент нуждается в активном кормлении

Следует немного приподнять головной конец кровати.

Убедиться, что пища имеет гомогенную консистенцию.

Затем придвинуть прикроватный столик к кровати, сервировать стол.

Одной рукой следует несколько приподнять голову пациента, другой поднести к его рту ложку, придерживая его голову во время жевания и глотания.

При гемипарезе пищу подносят с той стороны, которая является здоровой.

Следует поить пациента по требованию или после того, как он съест 3–5 ложек пищи.

Жидкость необходимо давать при помощи ложки или поильника.

После окончания кормления необходимо помочь пациенту прополоскать рот или обработать его в соответствии с протоколом 14.07.002 «Уход за полостью рта тяжелобольного».

После окончания еды на 30 минут следует придать пациенту полусидячее положение.

Следует уточнить предписанный пациенту непрерывный или перемежающийся (фракционный) режим кормления.

Необходимо вымыть и осушить руки, используя при этом мыло или антисептик.

Головной конец кровати следует приподнять на 30–45 градусов.

При этом следует обязательно проверить правильность положения зонда.

К дистальному участку зонда необходимо присоединить шприц (20 см 3) и аспирировать содержимое желудка, оценив его характер.

При появлении кровотечения и признаков нарушения эвакуации желудочного содержимого кормление следует прекратить.

Затем к дистальному участку зонда следует присоединить шприц, заполненный 20 см 3 воздуха и ввести воздух внутрь, одновременно аускультируя область эпигастрия.

Осмотреть кожу и слизистые носа, исключив инфицирование и трофические нарушения, связанные с процессом постановки назогастрального зонда.

Проверить фиксацию зонда, при необходимости следует заменить пластырную повязку.

5. При непрерывном режиме зондового кормления

Сначала следует промыть емкость для питательной смеси и соединительную канюлю.

Затем заполнить емкость назначенной питательной смесью.

К дистальному участку назогастрального зонда или приемному штуцеру инфузионного насоса следует присоединить канюлю.

При этом необходимо установить необходимую скорость введения раствора при помощи дозатора канюли или блока управления.

Через каждый 1 ч следует обязательно контролировать скорость введения раствора и объем смеси, которая вводится, а также аускультировать перистальтические шумы во всех квадрантах живота.

Каждые 3 ч необходимо проверять остаточный объем желудочного содержимого.

Если объем показателя, который указан в назначении врача, превышен, необходимо прекратить кормление.

После окончания процедуры следует промыть зонд физиологическим или другим раствором (20–30 мл) в соответствии с назначенной схемой.

6. При перемежающимся (фракционном) режиме зондового кормления

Следует подготовить объем питательной смеси, который назначен, перелив его в чистую посуду.

Заполнив питательным раствором шприц (20–50 мл) или воронку вести активно медленно (с помощью шприца) или пассивно (с помощью воронки) объем питательной смеси в желудок пациента.

Введение следует производить дробно по 20–30 мл с интервалом между порциями 1–3 мин.

После введения очередной порции пережимать дистальный участок зонда, препятствуя его опустошению.

После окончания процедуры ввести назначенный пациенту объем воды.

Если не предусмотрено введение жидкости, промыть зонд физиологическим раствором (30 мл).

Завершающий этап

В завершении необходимо во всех квадрантах живота аускультировать перистальтические шумы.

Правила питания через зонд

Во время прохождения лучевого или химиолучевого лечения важно качественно и сбалансировано питаться, потому что организм нуждается в дополнительной энергии для борьбы с болезнью. Но именно в этот период могут возникнуть осложнения, препятствующие комфортному приему достаточного количества пищи, например, лучевые ожоги на слизистой оболочке ротовой полости, на коже шеи.

Принимая пищу, пациенты могут испытывать очень сильные болевые ощущения в ротовой полости, поэтому начинают ограничивать себя в еде. Если вы заметили, что стали употреблять меньше пищи и жидкости, то незамедлительно сообщите об этом лечащему врачу. Поскольку такие изменения в питании могут привести к потере веса и нарушению работы всех органов и систем организма, и в далеко зашедших случаях приходится прерывать лечение, что крайне нежелательно. Чтобы этого избежать, еще до начала лечения необходимо решить вопросы, связанные с питанием. Для этого врач оценивает состояние пациента и прогнозирует его силы и общий статус, оценивает степень дисфагии – нарушения прохождения пищи по пищепроводящим путям из-за опухолевого процесса.

В некоторых ситуациях врач до начала химиолучевого лечения принимает решение об организации зондового питания: временной установке назогастрального зонда либо эндоскопической гастростомы.

Основная цель установки зонда – изолировать ротовую полость от контакта с пищей, что, в свою очередь, дает возможность сохранить целостность слизистых оболочек в ротовой полости и не травмировать обожженные ткани. Многие пациенты боятся и стараются избежать этой процедуры, но, по отзывам тех, кому пришлось с этим столкнуться, зонд — это спасение. Более того, многие пациенты, оценивая свое состояние, сами приходят к выводу, что им необходимо установить зонд. В этом случае необходимо подробно обсудить ситуацию с лечащим врачом.

Предлагаем ознакомиться с информацией, которая разъяснит, как жить с зондом, и, надеемся, что она развеет ваши опасения.

Существует два вида зондов для питания – назогастральный зонд и гастростома.

Для чего и в каких случаях организуют зондовое питание?

Как правило, зонд устанавливают для приема пищи:

при невозможности достаточного питания через рот в процессе лучевого лечения (болевые ощущения, отек);
при необходимости изоляции полости рта от приема пищи (мукозит III степени);
при нарушении глотания и риске развития аспирационной пневмонии;
после операций на гортани, пищеводе (в данной ситуации зонд необходим также для декомпрессии).

Положительные стороны питания через зонд:

Вы сможете принимать достаточное количество пищи независимо от аппетита и вкуса, как известно, во время лечения аппетит часто снижен, а вкусовые ощущения искажены.
Пища не будет раздражать слизистую полости рта и провоцировать болевые ощущения.
Ваше состояние не осложнится аспирационной пневмонией.
Вы не потеряете вес и свои силы.
Вы сможете продолжать лечение без перерыва.

Помните, что правильное и достаточное питание снижает количество осложнений лечения и позволяет пройти полностью лучевую терапию в запланированный срок с удовлетворительным самочувствием.

Что такое назогастральный зонд?

Это трубка из специального нетоксичного материала. Конец зонда гладкий, запаян и закруглен, чтобы не травмировать слизистую, а по бокам – округлые отверстия для облегчения введения питания в зонд.

Зонды бывают разных размеров, и врач выбирает подходящий для каждого пациента. На зонде есть отметки, указывающие на его длину, по ним можно контролировать его расположение. Устанавливается зонд на различные сроки – до трех недель. Если предстоит более длительное зондовое питание, то проводят чрескожную эндоскопическую гастростомию.

Как проходит постановка назогастрального зонда?

Эту манипуляцию выполняет лечащий врач или врач отделения эндоскопии, когда есть необходимость в эндоскопическом контроле. Зонд под местной анестезией заводится через носовой ход в глотку и медленно продвигается в желудок, при этом пациент помогает врачу, делая глотательные движения. При постановке не нужно оказывать сопротивление, поскольку это приносит еще больший дискомфорт.

Что вы будете чувствовать?

Возможны несильные болевые ощущения в полости носа, глотке и рвотные позывы, но это испытывают не все пациенты. Важно слушать команды врача и правильно дышать ртом. Почти все пациенты удовлетворительно переносят и данную манипуляцию, и лечение с установленным зондом. Не волнуйтесь, носовое дыхание сохранится. Иногда требуется 2-3 дня, чтобы привыкнуть к зонду. В крайних случаях доктор может назначить обезболивающие, противорвотные препараты и спазмолитики. В первое время нужно прислушаться к себе и понять, в каком положении вам лучше находиться, чтобы снизить дискомфорт в данной зоне. Главное – сохранять спокойствие и не забывать, что это необходимая и временная мера. По мнению многих пациентов, их страхи перед постановкой зонда были сильно преувеличены.

Особенности питания через назогастральный зонд

Будет ли мешать назогастральный зонд лучевому лечению?

Зонд не является препятствием для лучевого лечения.

Как удобнее носить назогастральный зонд?

Можно приобрести спортивную повязку на голову или сшить повязку из широкой резинки. Зонд в нерабочем положении заправляется под нее. Выходя на улицу, можно надевать медицинскую маску.

Особенности питания через гастростому

Что такое гастростома?

Чрескожная гастростома – это специальная система для питания через переднюю брюшную стенку и искусственный вход в полость желудка.

Как проходит чрескожная эндоскопическая гастростомия?

Вся процедура выполняется под наркозом. На первом этапе проводится эзофагогастродуоденоскопия для исключения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, препятствующих установке гастростомы.
Врач-эндоскопист, выполняющий осмотр желудка, определяет наиболее удобное место для установки гастростомы (передняя стенка нижней трети тела желудка) и обозначает «подсветкой» эндоскопа место установки гастростомы на коже.
Врач-ассистент, ориентируясь на эндоскопическую «подсветку», проводит небольшой (около 7-9 мм) разрез в месте планируемой установки гастростомы и вводит тонкий пластиковый остроконечный стержень в желудок.
Стержень внутри имеет канал, по которому в просвет желудка вводится проводник. Врач-эндоскопист захватывает проводник щипцами и, извлекая эндоскоп, выводит нить из желудка и пищевода в ротовую полость пациента. Другой конец нити удерживается врачом-ассистентом.
К выведенной части проводника прикрепляется трубка гастростомы. Врач-ассистент, натягивая нить с противоположного конца, обеспечивает движение гастростомической трубки по пищеводу в желудок. При этом трубка гастростомы выводится на поверхность кожи и фиксируется к ней пластинкой, а плоская резиновая часть (канюля гастростомической трубки) плотно прижимается к стенке желудка изнутри. Таким образом, передняя стенка желудка оказывается соединенной с кожей передней брюшной стенки, а по пластиковой трубке можно вводить воду и питательные смеси непосредственно в просвет желудка.
Длительность этой миниинвазивной процедуры – около одного часа, она проводится под постоянным эндоскопическим контролем для того, чтобы избежать осложнений.
В течение первых суток с момента установки гастростомы не следует вводить через нее питательные смеси или любые другие жидкости.

Что вы будете чувствовать?

Возможны небольшие болевые ощущения, которые легко снимаются обезболивающими препаратами, назначенными лечащим врачом.

Важно: питание через гастростому можно начинать только после разрешения лечащего врача. Количество пищи и частота введения в первые дни оговариваются дополнительно!

Как ухаживать за гастростомой?

Регулярно меняйте стерильный перевязочный материал, размещенный вокруг места разреза между кожей и ограничителем. В течение первой недели перевязки осуществляют ежедневно, а затем – через день. Участок кожи вокруг стомы и фиксирующее устройство должны быть хорошо просушены. Каждый день поворачивайте пластиковый зонд на 180 градусов вокруг своей оси и двигайте его вверх и вниз на 1,0-1,5 см, чтобы он не прилипал к стенкам стомы.
Следите за тем, чтобы внешний фиксирующий диск находился на расстоянии не менее чем 5 мм от поверхности кожи. Если вы набрали или снизили вес, возникает необходимость ослабить или затянуть фиксирующее устройство.
После каждого приема пищи промывайте трубку гастростомы 20-40 мл воды. Зонд необходимо промывать через каждые 8 часов, даже если вы не вводили через него питательные смеси. Обработайте влажной салфеткой, а затем просушите кожу вокруг стомы и фиксатор, чтобы избежать инфицирования. Спросите у лечащего врача, какие именно дезинфицирующие средства для обработки кожи вам следует использовать.
Если гастростомическая трубка выпала, срочно обратитесь к лечащему врачу.

Какую пищу можно принимать?

Пищу можно принимать только в жидком виде (консистенции сливок) и без комочков, чтобы не засорилась трубка. Помните, что еда должна быть с достаточным количеством качественного белка и полезными жирами (сливочное и растительное масло). Суточная калорийность должна составлять примерно 2000 ккал. Объем суточной нормы делится на равные порции по 150-200-300 мл, вводится каждые 2-3-4 часа и составляет примерно 2000 мл. Температура вводимой пищи должна быть примерно 40-45 градусов (исключение специализированные смеси, которые употребляются при комнатной температуре).

Основные блюда: блендерированные (тщательно измельченные) нежирные отварные овощи, разведенные бульоном, мясо, птица; жидкие протертые каши с добавлением сливочного масла.

Можно использовать детское мясное, овощное и фруктовое питание, разводя их до соответствующей консистенции сливками или бульоном. Также используйте молоко, кисломолочные продукты, сметану. Вареные яйца также можно измельчать и добавлять в пищу. В качестве питья можно использовать компоты, морсы, соки.

В нашем лечебном учреждении зондовый стол для вас приготовят на кухне. Лечащий врач при необходимости назначит нутритивную поддержку в виде готовых специализированных смесей и часть дневного рациона можно будет заменить ими. Также вы можете использовать свой блендер и самостоятельно готовить необходимые смеси из блюд, предложенных на общий стол. Принимая разведенную пищу, вы не нуждаетесь в дополнительном приеме жидкости, если не испытываете жажды, тем более что после каждого приема пищи необходимо промыть зонд 50-60 мл теплой воды.

Если у вас есть любимая еда или напиток (чай, кофе), то не отказывайте себе в удовольствии и добавляйте их к своему рациону.

Чем принимать пищу?

Вам выдадут два шприца Жане (150 мл), и теперь они будут служить в качестве посуды.

Что необходимо подготовить для приема пищи?

Вам понадобятся:

готовая смесь, её температура должна быть примерно 40 градусов;
питьевая вода комнатной или чуть теплее температуры;
2 шприца Жане;
2 емкости объемом 200 и 500 мл (бокал, кружка, стакан);
ложка;
салфетка;
блендер (по желанию, для опытных пользователей).

Основные принципы зондового питания

Перед приемом пищи обязательно проверяйте расположение назогастрального зонда и гастростомической трубки. Назогастральный зонд может легко выпасть. Запомните, какой он у вас длины, на какой отметке расположен зонд (отметки указаны на самом зонде). Гастростомическая трубка обычно фиксирована специальными внешними дисками, которые устанавливаются во время ее введения врачами -эндоскопистами.
Введение пищи через зонд начинайте медленно. Если возникнут кашель или неприятные ощущения, то введение следует прекратить и позвать медсестру.
Помните, что чем гуще еда, тем сложнее ее вводить – выбирайте самую удобную для вас консистенцию.
Постепенно наращивайте разовый объем введенной пищи в зонд, ориентируясь на свои ощущения. Начинайте со 100-150 мл за прием каждые 2 часа и доводите в течение 2-3 дней до 300-400 мл (это примерно глубокая тарелка) в обычном режиме питания. За сутки должно получиться 2-2,5 л полезной еды вместе с жидкостью для промывания зонда.
Вводите еду так медленно, как если бы вы ели эту порцию ложкой в обычной жизни.
После еды промойте зонд теплой водой (примерно 50 мл).
Постарайтесь не ложиться после еды примерно 60 минут.
Следите за состоянием фиксирующей повязки. Если она размокла, следует обратиться к медсестре. Как правило, это требуется делать через день.

Последовательность действий при приёме пищи через зонд или гастростомическую трубку:

Вымойте руки.
Приготовьте или получите готовую смесь в необходимом количестве (используйте подготовленную емкость).
Оцените визуально и с помощью ложки густоту и наличие комочков. Если смесь густая, то доведите ее до нужной консистенции бульоном или другой подходящей жидкостью. Комочки следует удалить.
Убедитесь, что еда негорячая.
Наберите в один шприц необходимое количество еды, в другой 50-60 мл воды (не пытайтесь выдавить весь воздух из шприца, обычно это заканчивается пятнами на стенах и на потолке, пузырек воздуха в питании не опасен!)
Проверьте по метке, не изменилось ли расположение зонда или гастростомической трубки!
Постелите пеленку на грудь (если у вас назогастральный зонд) и колени.
Выньте заглушку из назогастрального зонда, либо откройте кран гастрстомической трубки, положите ее рядом.
Подсоедините шприц, не дергая зонд или трубку гастростомы.
Медленно начинайте введение смеси и следите за своими ощущениями. Придерживайте пальцами соединение зонд-шприц.
Замените пустой шприц на шприц с водой и промойте зонд или гастростомическую трубку под давлением, чтобы хорошо его отчистить.
Во время замены шприца или окончания промывки держите назогастральный зонд кончиком вверх на уровне рта, чтобы не вытекала введенная пища.
Закройте зонд заглушкой, у гастростомической трубки также есть ключ для перекрытия просвета после приема пищи.
Зафиксируйте назогастральный зонд под повязкой, перекройте гастростомическую трубку.
Остатки смеси утилизируйте в ведро для пищевых отходов.
Шприцы в разобранном виде необходимо промыть как обычную посуду и оставить для просушки.
Вымойте руки.

Как принимать таблетки через зонд или гастростому?

Если вы принимаете таблетки, то их также можно вводить через зонд в толченом и разведенном виде. В каждом конкретном случае нужно посоветоваться с лечащим врачом.

Нестандартные ситуации:

Если засорился зонд или трубка гастростомы, попробуйте промыть их теплой водой, двигая поршень туда-обратно. Не давите слишком сильно! Сообщите о проблеме медсестре.
Если шприц пришел в негодность, обратитесь к медсестре.
Если питание через зонд вызвало у вас диарею, сообщите об этом медсестре или лечащему врачу.

Заключение

Мы постарались ответить на самые частые вопросы о зондовом питании. Но поскольку каждый человек индивидуален, могут возникнуть ситуации, не описанные в нашей памятке. Мы, врачи и медсестры отделения опухолей головы и шеи, на протяжении всего лечения будем рядом с вами и готовы помочь в любой, даже самой нестандартной ситуации.

Использованная литература:

1. Гроздова Т.Ю.Диетотерапия до и после операции [Электронный ресурс] /Т.Ю.Никитина//Практическая диетология.-2013.-№3.

Авторы:

Медсестринский состав отделения ОГШ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова:

Корнеева Ольга Сергеевна
Василькова Наталия Сергеевна
Степанова Елена Николаевна
Кабанова Лариса Валерьевна
Норочевская Инга Васильевна
Полякова Оксана Николаевна
Игнашова Надежда Борисовна

Под редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Что вам необходимо сделать

Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.

Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте и Одноклассники.

Обеспечение безопасности энтерального питания

Несмотря на то, что энтеральное питание вполне обоснованно считается более безопасным, чем парентеральное, данный вид нутритивной поддержки также потенциально сопряжен с рядом осложнений. По аналогии с парентеральным питанием осложнения энтеральной нутритивной поддержки разделяют на технические, инфекционные, метаболические. Кроме того отдельно выделяют специфические гастроинтестинальные осложнения. Ряд авторов указывает, что достаточно высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у больных в критических состояниях. При этом возникновение осложнений ведет не к коррекции, а часто к прекращению энтерального питания и переходу на, как мы понимаем, еще менее безопасное парентеральное питание. При этом высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины. Среди них - проведение энтерального питания изначально тяжелой категории пациентов с мультиорганным поражением, в том числе и с дисфункцией пищеварительного тракта. Дисфункция пищеварительного тракта проявляется интолерантностью к естественному питанию. Энтеральное питание является введением не столько биологических, сколько искусственных химических субстанций, что закономерно определяет режим функционирования пищеварительной трубки и пищеварительных желез как весьма далекий от нормального.

К техническим осложнениям энтерального питания относятся проблемы, связанные с непосредственно с установкой и функционированием устройств доставки питательных смесей — назогастральных и назоинтестинальных зондов и стомическими катетеров, а именно:

- неправильная установка зонда (установка непосредственно в трахеобронхиальное дерево, ятрогенное формирование трахео-пищеводного свища);

- неправильное положение дистального конца зонда (введение недостаточной длины зонда, самопроизвольная дислокация зонда, удаление зонда пациентом, перфорация стенки пищеварительной трубки);

- непроходимость зонда (обтурация зонда питательной смесью, перегиб, ротация или скручивание зонда);

- регургитация желудочного содержимого и аспирация;

- дислокация гастро- или энтеростомического катетера наружу (с ретракцией стомы или без нее, с закрытием или с сохранением фистулы);

- местные неинфекционные осложнения гастро- и энтеростомы (непроходимость катетера в стоме, кровотечение, выделение наружу желудочного или кишечного содержимого, дерматит, формирование желудочно-толстокишечного свища).

Для профилактики технических осложнений энтерального питания достаточно соблюдения медицинским персоналом ряда простых правил.

Так, после установки зонда или при подозрении на его смещение расположение зонда должно контролироваться рентгенологически, в том числе с применением контрастирования. Толкатель-проводник никогда не вводят в назо-гастральный и, тем более, в назо-интестинальный зонд, если зонд находится в просвете пищеварительной трубки во избежание перфорации ее стенки. Для профилактики дислокации зонда и его удаления пациентом зонд следует надежно фиксировать к носу подшиванием и формированием уздечки.

Очевидно основным способом снижения риска регургитации и аспирации является выбор правильной скорости введения энтеральной смеси и контроль за ее усвоением. Предположение о возможности снижения частоты аспираций при глубоком введении зондов в тонкую кишку на практике не подтвердилось. Тем не менее принято считать, что положение пациента полулежа, под углом 45°, уменьшает риск аспирации. Лучшим вариантом обеспечения необходимой скорости введения энтеральной смеси безусловно является использование насосов для энтерального питания.

Во избежание засорения зонд или стомический катетер необходимо промывать 30 мл воды каждые 6 часов, а также после каждого сеанса питания или введения медикаментов. Некоторые лекарственные препараты несовместимы с питательными смесями и приводят к выпадению осадка в просвет зонда или катетера. При энтеральном питании через назогастральный зонд нельзя вводить сукралфат. При возникновении непроходимости зонда или катетера с помощью шприца Жане при умеренном избыточном давлении проводят его многократное промывание водой объемом 30 — 50 мл с добавлением соды, папаина, панкреатических ферментов. Применение больших объемов жидкости так же как и создание чрезмерного давления чревато развитием регургитации. После промывание зонда или катетера рекомендуется проведение рентгенологического контроля положения его дистального конца. При неэффективности мероприятий по устранению непроходимости зонда или катетера следует перейти к процедуре его замены.

Профилактикой дислокации стомических катетеров, кровотечения из сформированной фистулы и ее негерметичности является правильная техника формирования пункционных или традиционных открытых стом и надежная фиксация катетера к коже ее прошиванием. При дислокации катетера наружу (самопроизвольная дислокация или удаление пациентом) в первые 10-14 дней после формирования фистулы существует реальная угроза ретракции стенки стомированного органа в брюшную полость с развитием перитонита, что диагностируется клинически и рентгенологически (пероральное контрастирование). Данное осложнение диктует как правило необходимость лапаротомии. Если катетер дислоцировался наружу в более поздние сроки ретракции стенки пищеварительной трубки обычно не происходит и возможна повторная установка катетера через уже сформированную к этому сроку фистулу. Перед возобновлением питания необходимо рентгенологически удостовериться в том, что катетер находится в просвете пищеварительной трубки.

Профилактика дерматита в месте введения гастростомического или энтеростомического катетера заключается с одной стороны в обеспечении герметичности стомы подбором катетера соответствующего диаметра, осушивании кожи сменой повязок по необходимости и, с другой стороны, превентивным применением защитных паст (типа цинковой пасты). Окклюзионную повязку на область стомы накладывать не следует.

Единственно действенной мерой профилактики возникновения эрозивно-язвенного процесса в пищеводе (реже в желудке) как следствия длительного расположения там зонда является использование термопластичных назогастральных и назоинтестинальных зондов относительно небольшого диаметра.

Инфекционные осложнения энтерального питания сводятся к осложнениям, связанным с установкой зондов и формированием фистул, а также с микробной контаминацией пищеварительной трубки. В первом случае возникающая вследствии длительного нахождения зонда окклюзия устьев придаточных пазух носа и евстахиевой трубы приводит к развитию синуситов и/или среднего отита. Возникновение регургитации и аспирации имеет своим следствием развитие аспирационной (нередко — абсцедирующей) пневмонии. Неправильная техника формирования гастро- или энтеростомы может являться причиной развития раневой или интраабдоминальной инфекции (нагноение раны, флегмона подкожной клетчатки, абсцесс брюшной полости, перитонит). Указания некоторых авторов на эффективность и целесообразность использования средств антибиотикопрофилактики данных осложненний вызывают весьма серьезные сомнения.

Контаминация пищеварительной трубки во время энтерального питания также относится к инфекционным осложнениям данного метода нутритивной поддержки. L. Bodoky (2006) приводит данные о серьезных инфекциях, обусловленных использованием контаминированных смесей у пациентов в критических состояниях. У здоровых людей пероральное или назогастральное кормление редко создает проблемы благодаря антибактериальным свойствам слюны и желудочного сока, а также нормально функционирующей иммунной системе. Автор указывает, что введение контаминированного питания в двенадцатиперстную кишку или тонкий кишечник, а также интрагастральное введение у пациентов с нейтральным показателем рН вследствие ахлоргидрии, приводит к внутрипросветной пролиферации бактерий и вседствие клинически не манифестированной аспирации вызывать развитие бронхопневмоний. Л.А. Мальцева и соавт. (2006) указывают, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии (и в меньшей степени в хирургических отделениях) есть все условия для бактериальной агрессии полирезистентной флорой. Опасность представляет как возможность заражения больного микроорганизмами из питательной смеси, так и интоксикация уже образовавшимся эндотоксином. Необходимо принимать во внимание, что энтеральное питание всегда проводится в обход бактерицидного барьера ротоглотки и, как правило, энтеральные смеси не подвергаются обработке желудочным соком, который обладает выраженными бактерицидные свойства. Л.А. Мальцева и соавт. (2006) рекомендуют для предотвращения бактериальной контаминации пищеварительной трубки в ходе энтерального питания: использование не более 500 мл приготовленной на месте смеси; использование приготовленных ex tempore смесей в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов - 24 часов); представляется обоснованной замена систем для введения в зонд и емкостей со смесью не реже чем раз в 24 часа, а также применение стерильного питания и соблюдения строжайшей гигиены при использовании специальных контейнеров, соединительных систем и энтеральных зондов.

Гастроинтестинальные осложнения энтерального питания являются по большому счету закономерной реакцией пищеварительного тракта на искусственные нутритивные субстанции с не совсем физиологическим режимом введения и проявляются тошнотой и рвотой (12 – 19%), метеоризмом (13 – 19%), диареей (2 – 68%) или обстипацией (16 – 59%) , наличием остаточного объема смеси (25 – 39%).

Остаточным объемом – критерием толерантности к энтеральному питанию - называется количество смеси в желудке, стабильно остающееся во время и после проведения питания через назогастральный или, реже, через назоинтестинальный зонд. Очевидно, что остаточный объем зависит от восстановления моторики желудка и тонкой кишки. Критическим остаточным объемом, угрожающим регургитацией и требующим приостановки питания, принято считать 200 мл (3 мл/кг) и более. Методом профилактики и коррекции остаточного объема могут являться дробное питание с наличием пауз через каждые 6 часов, применение прокинетиков, максимально глубокая (в тощую кишку) установка зонда для питания.

Причины возникновения при энтеральном питании тошноты, рвоты или диарей во многом схожи: массивный и неравномерный объем поступления смеси через зонд, слишком высокая или низкая температура смеси, гиперосмолярность смеси (выше 400 мОсмоль/л). Диареей при проведении энтерального питания принято считать не менее чем пятикратный жидкий стул в течение суток с общий объемом испражненийне менее 2000 мл. Помимо вышеуказанных причин диарея может возникать как следствие мальабсорбции питательных веществ, в том числе и после резекций тонкой кишки. Ряд авторов связывает возникновение диареи в первую очередь c введением через зонд растворов антибиотиков или сорбитола. Рекомендации по купированию диареи, связанной с энтеральным питанием, сводятся к следующему. Не следует использовать ингибиторы моторики кишечника, поскольку их влияние на диарею рассматриваемого генеза сомнительно, а провоцирование последующего запора – весьма однозначно. Для питания следует использовать только изотонические изоосмолярные растворы. Не следует вводить антациды, содержащие магния сульфат, а также иные лекарственные средства, способствующие возникновению диареи (например, теофиллин). Рекомендуется использование ферментируемых волокон, например пектина. Волокна этого типа задерживают опорожнение желудка, помогают ему более эффективно снижать осмотическую концентрацию питательных растворов. При введении смеси в тонкую кишку целесообразно снизить скорость введения в два раза и затем медленно увеличивать её в последующие 3-4 дня. Если это не скажется на осмолярности смеси, лучше уменьшить долю воды в вводимой субстанции. При уменьшении объема вводимой энтеральной смеси возникает необходимость перехода на смешанное энтерально-парентеральное питание. Большинство авторов настоятельно рекомендует не прекращать полностью энтеральное питание, поскольку существует реальный риск усугубления диареи при возобновлении зондового питания. Не следует забывать, что 20-50% всех случаев нозокомиальной диареи связывают с C.dificile, продуцирующей А-энтеротоксин и В-цитотоксин. C.dificile является причиной развития псевдомембранозного колита, сопровождающегося водянистым стулом без геморрагии, лихорадкой и даже септическим состоянием (диагноз ставится по результатам посева стула, ректороманоскопии или тестов на цитотоксин). Для лечения применяют ванкомицин, метронидазол.

Нивелирования метеоризма (при исключении пареза пищеварительной трубки) можно достичь коррекцией темпа введения и изменением качественного состава питательной смеси, заместительной ферментной терапией, применением таких средств как активированный уголь или эспумизан. Обстипация (запор) является вполне закономерным следствием длительного введения энтеральных смесей, содержащих легкоусвояемые субстанции и не имеющих в своем составе пищевой клетчатки, необходимой для нормального функционирования толстого кишечника. Разрешение запора никогда не было серьезной проблемой для любого хирургического отделения, вопрос традиционно решается применением слабительных (вазелиновое масло) и клизмами.

К наиболее распространенным метаболическим нарушениям энтерального питания относят гипергликемию, гипер- и гипокалиемию, гипер- и гипонатриемию, возникновение дефицита микроэлементов, витаминов, эссенциальных жирных кислот. Очевидно, что качественный клинический и лабораторный мониторинг за водно-электролитным балансом и соответствующее регулирование содержания электролитов в питательных смесях позволяет избежать этих осложнений. Следует заметить, что применение большинства из доступных в современной клинической практике смесей для энтерального питания имеют полностью сбалансированный по макро- и микронутриентам состав, что сводит риск развития вышеуказанных осложнений к минимуму. Значительно более актуальными в плание клинической значимости и необходимости профилактики являются синдром возобновления питания (refeeding syndrome) и гипералиментация (overfeeding), наблюдаемые как при энтеральном, так и при парентеральном питании.

Избыточный калораж вводимых питательных смесей является основой гипералиментации (overfeeding). Любопытно, что если сегодня гипералиментация считается безусловно негативным следствием неправильно спланированной нутритивной поддержки, то еще несколько десятилетий назад данный термин обозначал значительное целевое увеличение питания больных с выраженной нутритивной недостаточностью. Согласно современным представлениям гиперкалорическое питание, независимо от метода введения нутриентов и исходного трофологического статуса пациентов, считается однозначно вредным. Многочисленными исследованиями последних пятнадцати лет установлена четкая корреляция между превышением необходимого калоража и увеличением частоты послеоперационных метаболических и инфекционных осложнений. При этом основой гипералиментации принято считать избыточное введение в организм пациентов именно углеводного компонента нутритивной поддержки. Как указывалось в соответствующей части II раздела, характерной особенностью гипеметаболического состояния является возникновение стойкой гипергликемии, связанной с феноменом инсулинорезистентности. Очевидно, что экзогенное введение глюкозы усугубляет имеющуюся гипергликемию и имеет своим следствием усиление катаболизма белка с ростом интенсивности глюконеогенеза из аминокислот распадающихся мышц при усугублении инсулинорезистентности и снижении анаболических эффектов инсулина, гликилирование иммуноглобулинов, ингибирование фагоцитоза и агрегации тромбоцитов, возникновение респираторных нарушений и печеночной дисфункции. По мере накопления наблюдений по применению лечебной гипералиментации выяснилось, что использование глюкозы в качестве единственного небелкового источника энергии ухудшает метаболическое состояние печени, вызывает обеднение ее аминокислотами, снижает интенсивность синтеза альбумина и приводит к ее жировой инфильтрации. При этом основными негативными последствиями указанных метаболических нарушений, непосредственно влияющими на исход оперативного вмешательства и потому очевидными для хирургов, являются нарушение репарации операционной раны и соединений внутренних органов (прежде всего — анастомозов пищеварительной трубки), а также резкое возрастание инфекционных осложнений. Следует еще раз подчеркнуть, что для возникновение гипералиментации практически не имеет значения путь введения нутриентов. Ранее относимые исключительно к парентеральной нутритивной поддержке эффекты гипералиментации с современных позиций объясняются лишь гиперкалорийностью прежних схем парентерального питания за счет избытка в них углеводов. Более того, по справедливому замечанию А.И. Ярошецкого (2012) современное тотальное парентеральное питание по возможности контроля калоража и связанной с этим безопасности является наиболее приемлемым вариантом по сравнению и с естественным, и с энтеральным, и со смешанным питанием. Именно полное парентеральное питание в наибольшей степени может исключить опасность как недостаточного, так и избыточного обеспечения пациента нутритивными субстратами. По данным P.Marik et al. (2003) наибольший риск гипералиментации имеют пациенты со смешанным питанием (до 70% пациентов получают более 110% своей энергопотребности). Основным способом профилактики гипералиментации является обязательный контроль калоража вводимых энтерально или парентерально питательных смесей. При отсутствии возможности точных расчетов следует планировать энергообеспечение пациента в объеме не более 20 — 30 ккал/кг/сут. При этом в качестве источника энергии при проведении парентерального питания предпочтение следует отдавать жировым эмульсиям II поколения (0,7 — 1,5 г/кг в течение 12 — 24 часов с максимальной скоростью инфузии 100 мл/час). Очевидно, что в условиях хирургического отделения при проведении полностью парентерального питания или смешанного питания технически наиболее простым методом решения проблемы передозировки углеводов и гипералиментации будет являться применение сбалансированных по количеству калорий и качественному составу компонентов систем «все в одном» на фоне автоматически контролируемой насосом скорости введения энтеральной смеси.

Назогастральный зонд: алгоритм введения, уход и кормление

Если пациент по ряду причин не может принимать пищу обычным путем, то необходима особая забота о его кормлении. Именно для этой цели были созданы назогастральные зонды для энтерального питания. Что же это такое и как они работают, есть ли противопоказания и сложности с уходом за таким изделием?

Зонд желудочный назогастральный - что это?

Это трубка из имплантационно-нетоксичного поливинилхлорида (ПВХ), полиуретана или силикона, которая вводится через носовой ход в пищевод и далее погружается в желудок. Современные зонды выпускаются различной длины и диаметра, для взрослых и детей. Благодаря современным материалам, которые устойчивы к соляной кислоте, вырабатывающейся в желудке, зонд питательный назогастральный при правильном использовании можно применять в течение 3 недель.

Чаще всего такие зонды предназначены для энтерального питания, т.е. для тех случаев, когда пациент не может принимать пищу обычным способом. Хотя иногда зонд используется и для других целей:

декомпрессия желудка при затрудненном выводе его содержимого в кишечник,
аспирация содержимого желудка,

Назогастральный зонд: показания

Почему же обычный прием пищи становится невозможным? Есть немало заболеваний и состояний, из-за которого это происходит:

в рамках комплексной терапии и пред- либо послеоперационного этапа при лечении кишечной непроходимости ,
острый панкреатит ,
травмы языка, глотки, живота,
послеоперационный период после резекции желудка, кишечника, поджелудочной железы, ушивания прободной язвы, прочих операций на органах брюшной и грудной полостей,
бессознательное состояние (кома),
психические заболевания, сопровождающиеся отказом от еды,
нарушение глотания из-за расстройств нервной регуляции (заболевания ЦНС, состояние после инсульта),
свищи или стриктуры (сужения) пищевода.

Во всех этих случаях практически единственным способом накормить пациента является введение питания через зонд.

Назогастральный зонд: противопоказания

Однако установка зонда имеет и свои противопоказания, при которых приходиться подбирать альтернативный метод питания. К их числу относятся:

травмы лица и переломы костей черепа,
варикозное расширение вен пищевода ,
гемофилия и нарушения свертываемости крови,
обострение язвы желудка .

В этих случаях кормить пациента придется с помощью гастростомы – временного или постоянного отверстия в стенке желудка. Однако значительный недостаток такого метода – оперативное вмешательство, т.е. гастростомия, которое не всегда доступно или желательно для пациента.

Назогастральный зонд Нутритьюб Гастрал

Nutritub Gastral LL - для энтерального питания

Назогастральный зонд: размеры и устройство

Длина назогастрального зонда варьируется от 38 см до120 см, что позволяет подобрать изделие и для ребенка, и для взрослого, с учетом всех анатомических особенностей.

У некоторых моделей зондов особое расположение боковых отверстий снижает риск развития демпинг-синдрома - ускоренного перемещения непереваренного содержимого желудка в кишечник. Коннекторы зонда для дозаторов, которые подают пищу, обеспечивают надежное соединение и герметично закрываются специальными пробками.

Конец зонда, который вводится внутрь, закруглен, чтобы не травмировать пищевод, и снабжен несколькими латеральными отверстиями для подачи пищи. На наружном конце зонда расположена закрывающаяся колпачком конусообразная канюля или наконечник типа Луер и Луер лок для присоединения системы кормления, а также медицинского шприца большого объема.

ПВХ зонды чаще всего предназначены для одноразового применения и подлежат утилизации сразу после кормления. Их преимуществом является отсутствие в составе фталатоф, большой выбор размеров, низкая цена.

Полиуретановый назогастральный зонд прозрачен и термопластичен, т.е. из-за тепла, выделяемого тканями организма, размягчается, что упрощает его использование. Устойчивость к воздействию желудочных кислот позволяет устанавливать изделие до 30 дней. Рентгеноконтрастная линия по всей длине зонда помогает не терять его в организме пациента – при рентген-исследовании изделие всегда будет видно.

Установка назогастрального зонда

Подготовка к установке начинается с беседы врача и пациента или, если пациент в бессознательном состоянии – с его родственниками. Доктору необходимо объяснить, для чего и каким образом будет установлен зонд, как он будет функционировать и какое питание через назогастральный зонд можно вводить.

Затем врач измеряет расстояние от горла до желудка, но, т.к. для этого пациенту нужно сесть, то в случае комы или отсутствия сознания длину зонда рассчитывают по формуле рост минус 100 см. Перед введением зонд смачивают раствором фурацилина до нужной отметки. Также его необходимо поместить на час в морозильную камеру, чтобы зонд обрел нужную для введения жесткость, а холод снизил рвотный рефлекс у пациента.

Кто ставит назогастральный зонд? Эту несложную процедуру проводит врач-реаниматолог или, при острой необходимости – врач любой специализации, родственники. Введение назогастрального зонда начинается с того, что пациента кладут на спину, головой на подушку, или размещают полусидя, чтобы небольшой наклон головы помогал свободному проникновению зонда в носоглотку. Затем процедура проходит по следующим этапам:

Пациент зажимает сначала одну ноздрю, потом другую и немного дышит, что нужно для выявления самой проходимой половина носа.
Тот кто будет вводить зонд должен продезинфицировать руки.
Затем измерить расстояние от кончика носа до мочки уха и поствить первую отметку на зонде, потом - расстояние от резцов до мечевидного отростка грудины и поставить вторую отметку.
Для анестезии нос и глотка обрабатывается обезболивающим гелем с лидокаином, зонд также смазывают этим гелем или глицерином.
Зонд вводится через нижний носовой ход до уровня гортани, т.е. до первой метки. Пациент должен помогать, совершая глотательные движения. Для облегчения глотания можно пить воду маленькими глотками или через соломинку.
Далее зонд постепенно продвигают в желудок - до второй отметки – и проверяют его положение. Для этого либо можно шприцем аспирировать желудочное содержимое (т.е. поднять по зонду), либо ввести 20-30 мл воздуха и прослушать шумы над областью желудка. Характерное «бульканье» указывает на то, что зонд находится в желудке.
Наружный конец зонда нужно пристегнуть булавкой к одежде или приклеить лейкопластырем к коже, а затем закрыть колпачок.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, то врач вводит два пальца левой руки глубоко в глотку, подтягивает гортань вверх и по тыльной стороне пальцев погружает зонд в глотку. В такой ситуации есть существенный риск попадания зонда в дыхательные пути, а потому доктор должен действовать аккуратно и осторожно. Положение зонда в желудке проверяют рентгенографией.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, то длину зонда рассчитывают по формуле рост минус 100 см.

Читайте также: